« L’acromégalie, maladie rare avec 3 à 5 cas par million de personnes et par an, est généralement due à un adénome hypophysaire non héréditaire. Ces adénomes sont invasifs au diagnostic dans la moitié des cas, limitant les résultats de la chirurgie, qui ne permet guère la guérison que d’un patient sur deux. Une bonne moitié de ces patients va donc souffrir de maladie résiduelle et nécessiter un traitement médicamenteux. Et les possibilités en la matière s’élargissant, il serait utile de disposer de facteurs prédictifs de réponse afin de mieux cibler le choix du traitement », explique le Pr Gérald Raverot (CHU de Lyon).
Deux classes en seconde ligne
Le traitement de première ligne repose sur les analogues de la somatostatine de première génération, l’octréotide ou le lanréotide, ciblant essentiellement les récepteurs à la somatostatine SST2A. « Sous traitement, environ 45 % des patients vont normaliser leur bilan hormonal dans les trois à six mois », précise le Pr Raverot.
En cas d’échec, deux types de traitements de seconde ligne sont désormais envisageables. Soit les analogues de seconde génération d’apparition récente, comme le pasirotide, qui ciblent les récepteurs SST2A mais aussi SST5A. « Ils ont montré 30 % d’activité en seconde ligne chez des patients en échec. Seul inconvénient, mais notable : en plus des effets digestifs ils sont fréquemment responsables d’hyperglycémies voire de diabètes », prévient l’endocrinologue.
L’alternative est de cibler non la tumeur mais son activité, c’est-à-dire de bloquer l’effet de la GH au niveau de ses récepteurs. « Il s’agit du pegvisomant, antagoniste de la GH, qui virtuellement permet le contrôle de tout patient en échec, sous réserve d’adapter la dose, avec néanmoins un coût important et des injections journalières », souligne le Pr Raverot.
Gagner six mois ?
Plutôt que d’attendre la réponse à six mois à l’octréotide, peut-on prévoir d’entrée quels patients vont répondre en première ligne, sur la base de l’analyse anatomopathologique et de l’IRM ? « C’est l’objet d’une étude prospective que nous avons menée, et les résultats sont mitigés », explique le Pr Raverot. L’étude porte sur une cohorte multicentrique de patients présentant une maladie résiduelle après chirurgie, naïfs de tout traitement médical (1). Parmi eux, 47 ont été traités par octréotide en première ligne et 9 par pasirotide en seconde ligne après échec des analogues de première génération.
Leurs tumeurs ont été analysées par immunohistochimie et la densité de récepteurs à la somatostatine de type 2 SST2A et SST5 quantifiée par un score. Les patients ont été suivis six mois, avec un dosage IGF-1 et GH tous les trois mois.
Dans cette étude, les séquences IRM réalisées dans la vraie vie ne se sont pas montrées prédictives. En revanche, la granulation de l’adénome et le score d’expression de SST2A étaient des facteurs prédictifs de réponse à l’octréotide, mais avec des valeurs prédictives limitées : VPP 65 % et VPN 70 % pour le score SST2A. Le score en SST5 ne l’était pas. « L’analyse anatomopathologique pourrait donc, à la marge, permettre de réduire la période de contrôle imparfait de la maladie pour passer plus vite à une seconde ligne thérapeutique », note le Pr Raverot.
Exergue : « Les séquences IRM réalisées dans la vraie vie n’ont pas été utiles »
Entretien avec le Pr Gérald Raverot (1) Ilie MD et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Nov 23;107(11):2982-91
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