Parmi les thèmes discutés à Lille, la prise en charge du diabète gestationnel, la recherche sur le microbiote et les travaux visant une médecine encore plus personnalisée illustrent bien la diversité de ces approches.
Diabète gestationnel et ADO
Chaque année sur 80 000 femmes enceintes, 57 000 développent un diabète gestationnel. Parmi elles, la moitié est mise sous insulinothérapie après échec des seules mesures hygiénodiététiques. L'insuline, qui ne passe pas la barrière placentaire, est en effet le traitement de référence durant la grossesse comme l'a confirmé la Haute Autorité de santé (HAS) en 2013 et l'ADA en 2017. Néanmoins, l'utilisation des antidiabétiques oraux (ADO) en particulier de la metformine et des sulfamides est aujourd'hui discutée.
Les données de la littérature analysées dans une revue Cochrane en 2010 n'ont pas permis de conclure à leur efficacité et à la sécurité d'emploi chez la femme enceinte. « Mais des méta-analyses plus récentes incluant de nouvelles études randomisées prospectives ont mis en évidence une augmentation significative du taux de macrosomies et d'hypoglycémies néonatales chez les femmes sous sulfamide comparativement à celles sous insuline ou metformine. Quand de son côté, la metformine est associée à un surrisque de prématurité sans que l'on sache pourquoi », explique le Pr Pierre Fontaine (Lille) [1,2]. C'est pourquoi d'autres études randomisées - comme l'essai multicentrique français INDAO testant un sulfamide - sont nécessaires avant de pouvoir envisager d'autres thérapeutiques que l'insulinothérapie. « D'autant que l'on manque de recul pour évaluer le devenir à long terme des enfants puisque la vulnérabilité fœtale les expose à des modifications épigénétiques pouvant s'exprimer tout au long de la vie ».
Microbiote et diabète : une nouvelle perspective thérapeutique
Le microbiote du diabétique diffère sensiblement du microbiote commun. Est-ce la cause ou la conséquence du diabète ? Les travaux de greffes de microbiotes chez la souris plaident pour une relation causale. Or les analyses génomiques ont mis en évidence une sous-représentation de la bactérie Akkermansia muciniphila chez les diabétiques. Et les travaux d'une équipe belge ont montré sur un modèle murin que l'apport de cette bactérie réduit l'impact sur le poids et le diabète d'un régime riche en graisse. Plus étonnamment, même les bactéries pasteurisées - mortes- gardent cette activité. L'activité serait liée à une de ses protéines membranaires : Amuc_1 100 (3). Elle fait aujourd'hui l'objet d'essais cliniques alors que l'on vient de découvrir que la metformine elle-même modifie le microbiote avec à la clé une réduction de l'absorption calorique au niveau intestinal. En effet « ce qui compte n'est pas ce que l'on mange mais ce qui est absorbé », rappelle le Pr Samy Hadjadj (Poitiers).
Médecine personnalisée : du phénotypage au génotypage
Le diabète de type 2 est une maladie très hétérogène. Et avec l'enrichissement de l'arsenal thérapeutique autrefois réduit à la metformine et aux sulfamides, la question de l'optimisation thérapeutique devient centrale. « Aujourd'hui pour personnaliser le traitement, on fait appel à la clinique et la biologie pour phénotyper les patients et adapter le traitement à leur profil glycémique et sa part d'insulinorésistance et d'insulinopénie, rappelle le Pr Bruno Vergès (Dijon). Mais la recherche d'anomalies génétiques impactant la sécrétion d'insuline, la sensibilité à l'insuline ou le métabolisme du tissu adipeux progresse. Et il est possible qu'à l'avenir on puisse définir des profils génétiques associés à des profils physiopathologiques sous jacents bien individualisés avec, à la clé, une personnalisation plus précise et efficace des prescriptions ».
(1) Balsells M et al. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;100:2071-80
(2) Jiang YF et al. Efficacy and Safety of Oral Antidiabetic Drugs in Comparison to Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. Clin Endocrinol Metabol 2015;169:452-8
(3) Plovier H et al. A purified membrane protein from Akkermansia muciniphila or the pasteurized bacterium improves metabolism in obese and diabetic mice. Nature Medicine 2017; 23:107-13
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