La nutrition parentérale consiste à apporter, par un cathéter placé dans une grosse veine centrale, l’ensemble des nutriments nécessaires au métabolisme, au maintien des structures et à la croissance de l’organisme. Les différents éléments sont assemblés dans une poche suivant une procédure spécifique visant à garantir la stérilité et la stabilité du mélange. Cette technologie justifie que la fabrication des poches soit confiée à des structures spécialisées : pharmacies hospitalières, façonniers, laboratoires industriels.
La nutrition parentérale est indiquée lorsque l’alimentation ne peut être assurée par le tube digestif : grande prématurité, malformations digestives néonatales, entérocolite du prématuré, troubles graves de la motricité intestinale, malabsorption intestinale sévère (grêle court, anomalies entérocytaires d’origine génétique…), hémato-oncologie, chirurgie lourde, réanimation…
82 % des prescriptions en néonatalogie
La nutrition entérale a contribué à la survie de nombreux enfants. Elle comporte néanmoins des risques et peut entraîner des complications, notamment métaboliques (troubles électrolytiques, troubles de la glycémie, acidose, carences en vitamines ou oligoéléments…), mécaniques (déplacement, obstruction du cathéter, thrombose veineuse profonde…), infectieuses (au point d’entrée cutané du cathéter, septicémie). Certaines de ces complications peuvent mettre en jeu la vie du malade et justifient que cette technique soit réservée à des services spécialisés. Les règles concernant les apports nutritionnels, la pose et la manipulation des cathéters, la surveillance clinique et biologique ont fait l’objet de recommandations par les sociétés savantes nationales et européennes.
En 2013, 372 422 poches de nutrition parentérale pédiatrique ont été prescrites en France, essentiellement en néonatalogie (82 %), dont la moitié était des poches à la carte, faisant l’objet d’une préparation magistrale répondant à une prescription personnalisée, un quart était des poches industrielles avec AMM, et 20 % des poches standardisées fabriquées en pharmacies hospitalières. Lorsque l’enfant reste dépendant d’une nutrition parentérale au long cours celle-ci peut être réalisée à domicile. L’organisation actuelle de la nutrition parentérale à domicile (NPAD) est structurée autour de 7 services de pédiatrie labellisés « centre agréé de NPAD ».
Hétérogénéité des prescriptions et des pratiques
La survenue en 2013 de décès de nourrissons en nutrition parentérale, liés à des poches contaminées, a conduit l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) à mener une enquête de pratique auprès de 247 établissements publics et privés. Celle-ci a révélé une hétérogénéité des prescriptions et des pratiques cliniques. Si la prescription est réalisée dans 95 % des cas par un médecin senior, l’existence d’un référentiel partagé de prescription n’est observée que dans 54 % des services de pédiatrie, 63 % en néonatalogie, 76 % en soins intensifs et 92 % en réanimation néonatale. La formation des personnels est insuffisante dans les services pratiquant la nutrition parentérale, effectivement réalisée dans 2/3 des services de néonatalogie et 1/3 seulement des services de pédiatrie. Les contrôles de l’identification du patient, de l’intégrité des poches, leur date de péremption, leur aspect et leur conformité à la prescription sont globalement réalisés mais non systématiquement tracés. Le rapport de l’IGAS émet environ 40 recommandations autour de 4 axes : harmonisation et hiérarchisation des prescriptions ; amélioration de la qualité des processus de prescription et d’administration ; amélioration de la maîtrise des risques au cours de la préparation ; réorganisation de l’offre territoriale de préparation.
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