La prescription antibiotique est fréquente chez les patients obèses (près de 20 % des obèses hospitalisés dans une étude récente). Peu d’informations sont disponibles auprès des industriels. L’obésité génère des altérations intestinales, rénales et hépatiques qui modifient la pharmacocinétique des antibiotiques, conduisant à une augmentation des concentrations sériques ou à leur réduction sans qu’il soit possible de facilement les prédire. Ainsi, les mesures des concentrations plasmatiques des antibiotiques en routine chez des patients obèses hospitalisés en réanimation pour une infection sévère ont montré un sous-dosage chez 32 % d’entre eux et un surdosage dans 25 % des cas avec une grande variabilité selon la molécule et la fonction rénale.
Doubler la dose initiale
Pour l’antibioprophylaxie, peu de travaux sont disponibles dans la littérature. Les publications récentes concernant la céfazoline, le cefuroxime et la céfoxitine confirment les recommandations de 2010 la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) [1]. Ces recommandations soulignaient la nécessité de « doubler la dose initiale chez l'obèse (index de masse corporelle > 35 kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, la dose de bêtalactamines correspondant à deux fois dose habituelle de la prophylaxie ».
Sévérité de l'infection et altération de la fonction rénale
Pour l’antibiothérapie curative, les connaissances sont également restreintes. Les agents les plus étudiés sont les aminosides, la vancomycine et les carbapénèmes. La sévérité de l’infection (sepsis ou choc septique) et l’altération de la fonction rénale doivent être prises en compte dans le choix de la posologie. Les recommandations de l’Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) [2] donnent au prescripteur une ligne générale de conduite. Les bêtalactamines, agents hydrosolubles nécessitent une augmentation parfois importante des posologies tandis que les agents liposolubles (fluoroquinolones, macrolides, linezolide, tigecycline) requièrent peu d’ajustements. La dose de charge est établie sur la base du poids ajusté pour les aminosides et sur le poids réel pour la vancomycine et un ajustement des doses d’entretien est réalisé après la mesure des concentrations plasmatiques. En résumé, l’optimisation thérapeutique est difficile et le monitorage plasmatique est indispensable.
CHU Bichat Claude Bernard. Université Paris VII Denis Diderot. Paris
(1) Société française d’anesthésie réanimation. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. Actualisation 2010. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:168-90.
(2) OMEDIT centre, 2014 http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Obesite-et-antibiotherapie…
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