EN FRANCE, un diabétique sur 4 a 75 ans ou plus. Or les recommandations officielles concernant la prise en charge du diabète sont fondées sur des essais cliniques qui, dans leur grande majorité, concernent des sujets plus jeunes. Elles ne peuvent donc pas s’appliquer de manière automatique chez des sujets âgés, souvent polypathologiques et en perte d’autonomie, les preuves scientifiques faisant défaut.
Le diabète a une incidence sur l’espérance de vie qui reste significative avec l’âge, même au-delà de 85 ans. Ce lien, bien mis en évidence dans l’enquête Paquid, est complexe. À la chronicité de la pathologie, s’ajoutent en effet les symptômes et les complications dégénératives de la maladie et ses conséquences non spécifiques. De plus, le diabète augmente de 30 % le risque de survenue de symptômes dépressifs, en particulier quand l’équilibre glycémique est mauvais. Le diabète retentit également sur la qualité de vie et représente par ailleurs un facteur de fragilité, comme le cancer et l’accident vasculaire cérébral.
Il importe de ne pas méconnaître le diagnostic de diabète, les critères diagnostiques de la maladie étant les mêmes quel que soit l’âge du patient.
Prévention des complications dégénératives.
La prévention des complications dégénératives ophtalmologiques, podologiques et cardiovasculaires, est essentielle. Elles sont majeures soit par leur retentissement sur l’autonomie des patients, soit par l’augmentation de la mortalité qu’elles entraînent.
Le risque iatrogène doit enfin être constamment présent à l’esprit du prescripteur, sans toutefois le « paralyser ». Ainsi, la prise en charge du diabétique âgé doit avoir pour objectif l’amélioration globale de son état de santé, en tenant compte des spécificités médicales, sociales et psychologiques de cette population. La prévention doit notamment concerner les chutes, les infections, en particulier par les vaccinations et la surveillance de la bouche et des dents et, enfin, la dénutrition, par la surveillance pondérale.
La détermination de l’objectif glycémique et le choix de la stratégie thérapeutique impliquent une évaluation diabétologique et gérontologique du patient. La surveillance diabétologique obéit aux mêmes règles et recommandations que chez les patients plus jeunes. Enfin, la surveillance des glycémies capillaires n’est pas recommandée en cas de traitement oral. En revanche, elle doit être organisée chez les patients sous insuline.
Prise en charge du diabétique dément.
Plus d’un diabétique sur 2 de plus de 70 ans a des troubles cognitifs (2). Leur survenue peut être insidieuse et il faut savoir les dépister. Une consultation spécialisée s’impose alors pour poser un éventuel diagnostic de démence et pour instaurer un traitement approprié. Le diabète et les troubles cognitifs sont en effet deux facteurs de risque de fragilité, donc de risque de perte d’autonomie. Les objectifs glycémiques du traitement doivent être moins stricts afin d’éviter les hypoglycémies. Il faut essayer d’éduquer les patients et leur entourage sur ce risque. Une organisation adaptée permettant la réalisation des activités quotidiennes a une importance au moins aussi grande que le choix du traitement hypoglycémiant. Si les troubles cognitifs sont majeurs, l’insulinothérapie réalisée par un infirmier à domicile reste la meilleure solution thérapeutique.
* Unité de gériatrie aiguë, service de gériatrie, CHU de Bicètre, Le Kremlin-Bicêtre
Références
(1) Verny C, et coll. Impact du diabète chez le sujet âgé, prise en charge et traitement de l’hyperglycémie. Soins Gerontol 2009 ; 14 (76) : 18-21.
(2) Verny C, et coll. Métabolismes, hormones, diabètes et nutrition 2009 ; 13 (5) : 190-4.
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