LA CHIRURGIE BARIATRIQUE est officiellement recommandée en France chez les obèses porteurs d’un diabète de type 2 (DT2) avec présence de comorbidité(s) pour des IMC› 35 kg/m2 et pour des IMC› 40 en l’absence de comorbidité associée. À côté de ces recommandations françaises, l’IDF (International Diabetes Federation), société savante influente qui regroupe cliniciens et associations de patients, a proposé des indications un peu différentes : à partir d’un IMC de 30 sous certaines conditions. Ce ne sont pas des recommandations mais des propositions faites par des experts à partir d’une analyse de la littérature. Deux voies existent donc pour l’indication de la chirurgie : l’officielle et celle du raisonnement.
Rémission mais pas guérison.
En termes de rémission de diabète, « le mot "rémission" est important, souligne le Pr Patrick Ritz (Toulouse), car des patients atteints de DT2 avant l’intervention vont normaliser leur glycémie ou leur hémoglobine glyquée sans traitement après l’intervention dans plus de 75 % des cas. Mais, au fil du temps, un certain nombre d’entre eux récidivent et nécessiteront de nouveau un traitement. On estime qu’il y a environ un tiers des patients en rémission aujourd’hui qui récidiveront à long terme, sans forcément reprendre du poids ». Car le patient diabétique a un génotype qui s’exprime par une hyperglycémie dans certaines circonstances. S’il maigrit, une partie de ces circonstances disparaît et le phénotype s’éteint mais le génotype subsiste. S’il reprend du poids, le phénotype se réveille. « Certes, la reprise de poids expose à la récidive, explique le Pr Ritz, mais il existe sûrement des dérèglements qui interviennent dans la gestion hépatique du glucose. Nous avons peu d’éléments pour l’instant sur ce sujet. Certains auteurs parlent de guérison. C’est un débat un peu compliqué et, par prudence, je préfère le terme de rémission en expliquant au patient le risque de récidive, même s’il est faible. »
Plusieurs raisons interviennent dans la survenue de la rémission après chirurgie. La première est la restriction alimentaire. Un patient qui consommait 3 000 à 4 000 kcal/j avant l’intervention consomme dans le premier mois postopératoire moins de 1 000 Kcal. Ce qui explique qu’avant même l’amaigrissement, de nombreux patients sont en rémission, leur glycémie se corrige et les médicaments sont inutiles. Le deuxième mécanisme, qui est spécifique du by-pass mais pas des autres interventions, est la sécrétion intestinale de certaines hormones dont le GLP1, lequel stimule la sécrétion d’insuline. Enfin, la perte de poids joue un rôle essentiel ; au bout d’un an, les patients ont perdu en moyenne 30 %. « Il faut également ajouter des mécanismes difficiles à évaluer, précise le Pr Ritz, comme par exemple le rôle de l’activité physique qui est améliorée par l’amaigrissement. Les mesures hygiénodiététiques sont plus faciles à mettre en place sur des patients actifs et satisfaits. » Un certain nombre de paramètres qui rendent la rémission probable ont été identifiés, notamment le caractère récent de la maladie, un traitement peu intense, un déséquilibre métabolique modéré.
By-pass ou DBP.
L’intervention la plus performante est la diversion biliopancréatique (DBP), opération complexe très peu pratiquée en France. Elle est responsable de rémission dans 90 % des cas. La technique du by-pass et la sleeve (gastrectomie en manchon) revendiquents quant à elles, plus de 75 % de résultats positifs ; la pose d’un anneau gastrique, entre 50 et 75 %. « Le choix de la méthode est source de débats entre diabétologues et chirurgiens ; toutes les techniques ont leur place et chacun ses préférences », estime le Pr Ritz.
Aujourd’hui, il est encore trop tôt pour dire que la chirurgie est un outil de traitement pour tous les diabétiques. On ne connaît pas les mécanismes impliqués dans la survenue des récidives. « On ne peut donc pas parler de traitement efficace à long terme, conclut le Pr Ritz. En, outre, il existe des situations complexes qui n’ont jamais été évaluées. Par exemple, chez les DT2 avec plusieurs injections d’insuline selon un schéma basal bolus. Certes, en début de diabète, la chirurgie est un outil de traitement, mais méfions-nous de généraliser car on n’a pas encore tout compris… »
Entretien avec le Pr Patrick Ritz, service d’endocrinologie-maladies métaboliques-nutrition, CHU Toulouse.
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