Chez l’adulte, la fin du dogme de l’appendicectomie systématique

LE NOMBRE d’appendicectomies pratiquées en France a considérablement diminué au cours des vingt dernières années : 300 000 dans les années 1990, 93 584 en 2006 et 83 340 en 2010, selon les chiffres de la CNAMTS, avec d’importantes disparités régionales ; cette baisse est particulièrement nette chez les moins de 20 ans (- 20 % depuis 2006) et chez les femmes (- 14 % depuis 2006).

Depuis plusieurs années, des études tentent de déterminer le meilleur choix thérapeutique entre antibiothérapie et chirurgie d’emblée selon la forme d’appendicite en cause. Une méta-analyse récente (Vadarharn K. BMJ 2012;344:e2156) portant sur quatre essais randomisés soit un total de 900 patients, retrouve un risque de complication, retenu comme le critère principal de jugement, moindre dans le groupe antibiotique par rapport au groupe appendicectomie et une efficacité équivalente. Il semble exister deux cadres physiopathologiques distincts : les appendicites non compliquées qui pourraient être l’indication d’une antibiothérapie initiale et les appendicites compliquées qui restent chirurgicales.

Chez l’enfant : urgence chirurgicale.

Chez l’enfant l’attitude est très différente. L’appendicite aiguë simple reste une urgence chirurgicale, de même que la péritonite aiguë. L’appendicite compliquée de plastron ou d’abcès peut bénéficier d’un traitement médical de première intention. Cette approche est largement utilisée depuis quelques années Outre-Atlantique avec de bons résultats. Une étude menée à l’hôpital Robert-Debré de Paris sur 64 enfants traités médicalement pour un plastron ou un abcès appendiculaire confirme l’intérêt de ce traitement conservateur de première intention ; l’utilité de l’appendicectomie secondaire reste débattue.

Le MacBurney détrôné.

Enfin la laparoscopie apparaît comme une technique de choix pour le traitement chirurgical des appendicites de l’enfant. Introduite en 1989 et utilisée dans de grandes séries pédiatriques au cours des années suivantes, elle reste toutefois discutée et non consensuelle. Au CHU de Saint-Étienne la laparoscopie est utilisée systématiquement pour toute appendicectomie de l’enfant avec, à ce jour, 2 000 interventions réalisées. Les chirurgiens du service n’y voient que des avantages au point de considérer que le « Mac Burney » qui a rendu d’immenses services pendant un siècle n’a plus de place en2012.

Le traitement de l’appendicite aiguë a fait l’objet d’une saisine par la CNAMTS de la Haute Autorité de Santé qui devrait rendre ses conclusions sur le sujet enseptembre 2012.

Séance de l’Académie de chirurgie. Communications des Drs M. Marty (CNAMTS), C. Vons (hôpital Jean verdier, Bondy), A. Bonnard (hôpital Robert-Debré) et F. Varlet (CHU Saint Etienne).