LE REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN (RGO) peut être physiologique. Il n’entraîne alors ni symptômes ni lésion muqueuse. Le RGO pathologique est caractérisé par des symptômes et/ou des lésions sophagiennes en rapport avec ce reflux. La physiopathologie du RGO est multifactorielle. Pour l’essentiel toutefois, les lésions s’expliquent par une défaillance anatomique ou fonctionnelle de la jonction sogastrique à l’origine de l’agression de la muqueuse sophagienne par la sécrétion gastrique acido-peptique dont le rôle pathogène est majeur. L’efficacité des médicaments antisécrétoires, essentiellement les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), dans la cicatrisation des lésions et le soulagement des symptômes est remarquable. Elle confirme l’importance physiopathologique de l’acide, démontré expérimentalement et en pHmétrie.
Chez les patients réfractaires aux IPP.
Néanmoins, un certain nombre de patients sont réfractaires aux traitements anti-sécrétoires (1). Cela suggère l’intervention d’autres facteurs physiopathologiques dans la genèse des symptômes. Or, la pH-impédancemétrie est une nouvelle technique qui détecte les reflux en fonction de leur contenu liquide et/ou gazeux et permet de préciser leur caractère plus ou moins acide. Elle permet d’identifier des patients dont les symptômes sont liés à des reflux peu acides qui n’auraient pas été détectés par la pH-métrie seule. Ce sous-groupe de malades constitue environ 30 à 40 % des patients qui restent symptomatiques sous IPP (2), même à double dose. Leur soulagement ne peut être obtenu qu’en restaurant une barrière anti-reflux efficace. ort, les traitements médicaux actuellement disponibles sont d’un intérêt très limité, voire nul. Les traitements endoscopiques n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité et la plupart d’entre eux ont été abandonnés, même si quelques dispositifs restent en cours d’évaluation. Ainsi, seule la fundoplicature chirurgicale permet de restaurer une barrière anti-reflux efficace. La défaillance de la barrière antireflux au cours du RGO peut prendre deux formes. La première est l’hypotonie permanente du sphincter inférieur de l’sophage (SIO) et ne concerne qu’une minorité de patients qui sont généralement atteints de formes sévères de RGO. La seconde concerne la majorité des épisodes de reflux. Il s’agit des relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’sophage (RTSIO) survenant de manière inopinée, sans lien avec la déglutition. Leur durée est prolongée, de l’ordre de 20 à 30 secondes. Elles apparaissent le plus souvent en période postprandiale en raison de la stimulation de mécanorécepteurs de la paroi gastrique à l’origine d’un arc réflexe vago-vagal qui aboutit à la relaxation du SIO. Ces relaxations transitoires sont considérées comme la principale cible d’un traitement pharmacologique antireflux (3). Si de nombreuses molécules permettent d’en réduire l’incidence, peu d’entre elles sont actuellement utilisables en raison de leur mauvaise tolérance ou parce que leur efficacité pour contrôler le RGO est insuffisante. Les traitements actuellement considérés comme les plus prometteurs sont les agonistes des récepteurs GABA-B et les antagonistes des récepteurs du glutamate de type5.
Des molécules en cours d’évaluation.
Le baclofène, agoniste du récepteur GABA-B, a suscité de l’intérêt, utilisé dans diverses affections neurologiques (sclérose en plaques, atteintes médullaires) pour son effet myorelaxant, est capable d’inhiber les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’sophage et de diminuer l’incidence du RGO (4-6). Mais sa tolérance est médiocre. D’autres molécules de cette classe sont actuellement en développement, comme le lesogaberan (AZD3355) qui, dans une étude préliminaire, a fait la preuve de son efficacité pour réduire les RTSIO et le nombre de reflux, ainsi que les symptômes chez des patients dont les symptômes persistent sous IPP (7). La tolérance et l’efficacité de cette molécule sont actuellement en cours d’évaluation. Les récepteurs du glutamate de type 5 (mGluR5) sont impliqués dans la neurotransmission pré et post-synaptiques au niveau du système nerveux central. Leurs antagonistes inhibent les reflux. L’ADX10059 réduit le nombre de reflux chez les sujets sains et les malades (8, 9). Une modification de la galénique du produit a nettement amélioré sa tolérance. Il est en cours d’évaluation clinique. Ainsi, il est montré que l’inhibition des relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’sophage permet de mieux contrôler les symptômes de reflux. Ces nouvelles molécules « anti-reflux » seront vraisemblablement associées aux IPP en fonction de leur efficacité et de leur profil de tolérance.
D’après un entretien avec le Pr Frank Zerbib, Hôpital Saint-André, Bordeaux.
Références
(1)Castell DO, et coll. Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 575-83.
(2) Zerbib F, et coll. Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 1956-63.
(3) Mittal RK, et coll. Gastroenterology 1995 ; 109 : 601-10.
(4) Lidums I,et coll. Gastroenterology 2000 ;118 : 7-13.
(5) Ciccaglione AF, Marzio L. Gut 2003 ; 52 : 464-70.
(6) Koek GH, et coll. Gut 2003 ; 52 : 1397-402.
(7) Boeckxstaens GE, et coll. Gastroenterology 2009 ; 136 (suppl) : M1875.
(8)Zerbib F, et coll. Gastroenterol Clin Biol 2009 ; 33 (suppl) : A141.
(9)Keywood CGA, et coll. Gut 2009 ; 58 : 1192-9.
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