LES COMPLICATIONS (fistules, sténoses) de la maladie de Crohn touchent environ trois quarts des patients. C’est dire l’espoir que suscitent des traitements capables d’offrir une rémission au long cours, si possible sans corticothérapie. Un concept émergent a vu le jour, celui de la rémission profonde, définie par une rémission clinique avec cicatrisation complète de la muqueuse (en endoscopie).
Comme l’ont montré les résultats de l’étude CHARME et de son extension en ouvert de deux ans (étude ADHÈRE), portant sur des patients traités par l’adalimumab, Humira, le taux de rémission (défini par un score de l’indice d’activité de la maladie < 150) était de 64 % à 3 ans.
Une récente étude EXTEND (Extend the safety and efficacy of adalimumab through endoscopic healing) allait plus loin en évaluant l’efficacité de l’adalimumab dans l’induction et le maintien de la rémission profonde. Les patients ont reçu d’abord un traitement d’induction 160 mg/80 mg, puis ont été randomisés à la 4e semaine pour recevoir soit 40 mg adalimumab tous les 15 jours soit un placebo. Il en ressort que le taux de patients en rémission profonde était 16,1 % dans le groupe adalimumab contre 9,8 sous placebo à la 12e semaine, et respectivement de 19,4 % contre 0 % à la 52e semaine.
La cicatrisation complète des lésions.
Par ailleurs, c’est la stratégie Top Down, consistant en administration d’emblée des traitements majeurs par les anti-TNF (avec ou sans un immunodépresseur), qui est apparu plus efficace que la stratégie Step-up pour obtenir la cicatrisation complète des lésions de la muqueuse. Les patients candidats au traitement précoce par les anti-TNF sont notamment ceux qui ont des atteintes gastro-intestinale et rectale sévères ou présentent précocement des complications. Quant au choix parmi les anti-TNF, il dépend de leur disponibilité dans le pays ainsi que de la préférence du patient.
On entrevoit que les objectifs du traitement de la maladie de Crohn ne sont plus le mêmes qu’il y a dix ans, puisque la possibilité d’en bloquer l’évolution naturelle est désormais envisagée. D’après les nouveaux consensus ECCO, les anti-TNF restent en deuxième ligne après les corticoïdes, mais doivent être considérés dans toutes les situations à risque (corticorésistance, corticodépendance) et, en cas de rechute, ils sont une option thérapeutique de choix, avec ou sans immunodépresseur. Les patients ayant des signes cliniques suggérant un mauvais pronostic de la maladie sont ceux qui vont bénéficier très tôt d’une stratégie Top Down. Enfin, dans le cas où une rémission a été obtenue par un anti-TNF, il est recommandé de le poursuivre comme le traitement d’entretien.
Communications présentées au 5e Congrès of ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) à Prague.
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