Hépatite C : le bilan avant de prendre une décision thérapeutique

1) Quel est le bilan de base ?

1.1) Le bilan de base comprend des éléments biologiques (encadré) et une échographie abdominale.

1.2) Quel bilan virologique ?

Il se décline en différentes étapes.

1.2.1) La recherche de l’ARN du VHC par PCR doit être positive pour affirmer le rôle possible du VHC dans l’affection hépatique actuelle.

1.2.2) Si un traitement est envisagé, il est nécessaire de disposer :

a) d’une part, d’une charge virale de départ (PCR quantitative) ;

b) d’autre part, de connaître le génotype du VHC et son sous-type, pour savoir si le patient pourrait ou non bénéficier d’une trithérapie plutôt que d’une bithérapie.

1.2.3) En présence d’une infection virale C, il faut rechercher d’autres infections virales (virus B, VIH).

1.3) Enfin, il convient de rechercher d’autres causes de maladie du foie, qui sont fréquemment associées au virus C, comme une consommation exagérée d’alcool ou une stéato-hépatite non alcoolique (NASH).

2) Comment apprécier la sévérité de la maladie hépatique ?

2.1) La sévérité de la maladie du foie doit être évaluée avant de décider d’un éventuel traitement.

2.2) Cette évaluation est nécessaire même si les transaminases sont normales.

2.3) Il est particulièrement important de détecter une éventuelle cirrhose, car :

a) la réponse au traitement est plus difficile à obtenir dans cette situation ;

b) une surveillance adéquate est nécessaire pendant et après le traitement : recherche de varices œsophagiennes (VO), dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC).

2.4) La ponction biopsie hépatique (PBH) reste la méthode de référence, mais elle n’est pas toujours indispensable dans la prise en charge de l’hépatite C. Le risque de complications sévères de la PBH est très faible (1/4 000-10 000), mais il s’agit d’une procédure invasive.

2.5) On dispose actuellement de méthodes non invasives d’évaluation pré-thérapeutique. Ces méthodes ont une bonne valeur prédictive pour la détection d’une fibrose significative (F2 à F4 dans la classification METAVIR) et notamment pour la détection de la cirrhose (F4).

2.5.1) L’élastrographie impulsionnelle (Fibroscan) est très efficace pour le diagnostic de cirrhose. Elle l’est moins pour les degrés plus faibles de fibrose. Certains facteurs diminuent les performances du Fibroscan : obésité, âge, activité nécro-inflammatoire.

2.5.2) Les panels de biomarqueurs de fibrose sont nombreux (1). Ceux validés par l’HAS (Haute Autorité de Santé) dans l’hépatite C sont le Fibrotest, le Fibromètre et l’Hépascore (le Fibroscan l’est également).

2.6) La combinaison de marqueurs sanguins, ou leur association à un Fibroscan est plus onéreuse (1), mais elle augmente leur efficacité et réduit les indications de la PBH (2).

Réponse

L’affirmation 1.2.2) comporte une inexactitude. En effet, le génotype suffit à lui seul (sans le sous-type) pour savoir si une trithérapie est envisageable : l’AMM concerne le génotype 1. Par ailleurs, si on envisage une bithérapie, c’est encore le génotype qui permet de prévoir :

a) la durée classique du traitement (vingt-quatre semaines pour les génotypes 2 et 3 et quarante-huit semaines pour les autres génotypes) ;

b) la dose recommandée de ribavirine (800 mg pour les génotypes 2 et 3 et 15 mg/kg pour les autres génotypes).

Pour en savoir plus :

1) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines : Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011;55:245-264.

2) Castera L et coll. Prospective comparison of two algorithms combining non-invasive methods for staging liver fibrosis in chronic hepatitis C. J Hepatol 2010;52:191-198.