LA POSSIBILITÉ de bloquer l’évolution naturelle de la maladie de Crohn, affection chronique et progressive, est désormais envisagée. Les résultats de l’étude CHARM et de son extension en ouvert sur deux ans (étude ADHERE) portant sur des patients traités par adalimumab (Humira) ont montré un taux de rémission clinique à 3 ans de 83 %. Une cicatrisation de la muqueuse est relevée et le nombre des complications (sténoses, complications pénétrantes avec les fistules), des hospitalisations est très réduit.
Plus récemment, l’étude EXTEND évaluait l’efficacité de Humira dans l’induction et le maintien d’une rémission profonde. Chez des patients ayant reçu d’abord un traitement d’induction 160 mg/80 mg, puis randomisés pour recevoir soit 40 mg d’adalimumab tous les 15 jours soit un placebo, le taux de patients en rémission profonde était de 16,1 % sous adalimumab contre 9,8 % à la 12e semaine, puis, respectivement, de 19,4 % contre 0 % à un an. Ces résultats très positifs d’Humira sur la maladie de Crohn sont plus qu’encourageants pour des patients dont la qualité de vie est très détériorée. Humira est le premier anti-tnf dans l’Union Européenne à avoir démontré ce maintien de rémission après 3 ans de traitement.
Une maladie « transmurale ».
Au cours du congrès il a été précisé que la rémission clinique ne suffit pas. Le but d’un traitement est d’atteindre une rémission profonde maintenue. La maladie de Crohn est « transmurale », elle ne touche pas seulement la muqueuse intestinale mais également la paroi, tous les tissus sous-jacents. Si la cicatrisation muqueuse est un point important, il n’en demeure pas moins que si la rémission profonde n’existe pas, l’évolution de la maladie se poursuit, le recours à la chirurgie n’est pas diminué.
Deux questions majeures ont été évoquées : définir avec exactitude ce qu’est la rémission profonde ; trouver des outils d’évaluation pour apprécier très tôt l’évolution de la maladie et ainsi identifier les patients risquant de présenter un mauvais pronostic, justifiant d’un traitement intensif.
La définition de la rémission profonde dans la maladie de Crohn n’est pas encore clairement définie. Elle va probablement évoluer grâce à l’utilisation de divers outils d’évaluation : biomarqueurs, techniques d’imagerie et indices. Déjà, on peut évaluer, un élément clé, le niveau de l’inflammation tissulaire : si la CRP dépasse 20, la prédiction d’une rechute dans les 6 mois est évoquée même si le patient va bien. La présence élevée de la calprotectine fécale, une protéine exsudée par les cellules inflammatoires de la paroi intestinale, signe une possibilité élevée de rechute. L’IRM est un examen majeur pour connaître l’état exact du grêle.
Risque de progression rapide.
Actuellement, le Lemman score est en cours de développement. Il devrait permettre d’évaluer l’avancée de la maladie et son évolutivité, pour sélectionner les patients les plus à risque de progression rapide et leur proposer d’emblée une stratégie thérapeutique puissante avec une mesure objective de ses effets. Ce score, fondé sur l’identification des lésions de destruction digestives irréversibles, sur leur localisation, la sévérité et l’étendue, la progression, les antécédents chirurgicaux devrait permettre de stopper précocement l’évolution de la maladie en mettant en œuvre les traitements appropriés.
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