Le Dr Claude Eugène vous propose ci-dessous de tester vos connaissances sur la prise en charge de l’hépatite chronique B. Les modalités du traitement sont abordées aujourd’hui ; la surveillance, les résultats et les situations particulières seront abordés ultérieurement. Parmi les assertions suivantes, toutes sont exactes sauf une : la réponse est à la fin de l’article.
1) Deux stratégies
Deux stratégies possibles : interféron(s) ou analogues
1.1) Deux types de traitement sont possibles.
- Interférons alpha (IFN) standard ou pégylé (c’est le second qui est habituellement utilisé actuellement).
- Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (NUC).
1.2) Les avantages et les inconvénients de ces 2 stratégies thérapeutiques différentes sont résumés dans l’encadré 1.
2) Interféron
Interféron alpha (standard ou pégylé)
2.1) Les principaux avantages de l’IFN sont :
- l’absence de résistance,
- une action immunologique permettant d’espérer une réponse virologique soutenue après l’arrêt du traitement et une chance de disparition de l’Ag HBs chez les malades qui gardent un ADN viral indétectable.
2.2) Les principaux inconvénients de l’IFN sont les suivants.
Injection sous-cutanée.
Le rythme est maintenant réduit à une fois par semaine avec l’IFN pégylé alpha-2a (Pegasys) ;
Effets secondaires.
Les principaux sont les suivants :
- syndrome grippal,
- asthénie et risque de syndrome dépressif,
- neutropénie et thrombopénie.
2.3) L’IFN est contre-indiqué en cas de cirrhose décompensée.
3) Analogues
Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (NUC).
3.1) On dispose actuellement de 5 analogues (encadré 2).
3.2) L’entécavir (Baraclude) et le ténofovir (Viread) ont l’avantage d’avoir une puissante action antivirale et une « barrière de résistance » élevée. Ils peuvent donc être utilisés en première ligne en monothérapie.
4) Quand arrêter ?
La stratégie dépend du type de médicament utilisé (IFN ou NUC) et du type de l'hépatite (Ag HBe positif ou négatif).
4.1) Interféron
4.1.1) Avec l’IFN la durée de traitement est limitée : quarante-huit semaines.
4.1.2) L’IFN est surtout recommandé pour l’hépatite Ag HBe positive présentant les meilleures chances de séroconversion (2) (encadré 3).
4.1.3) L’IFN peut aussi être utilisé dans l’hépatite chronique Ag HBe négative, s’il existe des chances de réponse soutenue après l’arrêt du traitement.
4.2) Analogues
Il faut distinguer deux situations bien différentes selon que l’on traite une hépatite chronique Ag HBe positive ou négative.
4.2.1) Hépatite chronique Ag HBe positive.
4.2.1.1) Lorsque l’on utilise les NUC, on peut envisager leur arrêt en cas d’hépatite chronique Ag HB positive si l’on observe une séroconversion (disparition de l’Ag HBe, puis apparition des anticorps anti-HBe). Il faut cependant poursuivre le traitement pendant encore six à douze mois après la séroconversion.
4.2.1.2) Les facteurs prédictifs de séroconversion HBe sous NUC sont identiques à ceux indiqués dans l’encadré 3.
4.2.2) Hépatite chronique Ag HBe négative.
Dans cette situation, le traitement doit être indéfiniment poursuivi (sauf dans les rares cas où on observe une séroconversion HBs).
4.2.3) Cirrhose
Dans cette situation, il est recommandé de poursuivre le traitement indéfiniment en cas d’hépatite Ag HBe négative et douze mois après une séroconversion HBe en cas d'hépatite chronique HBe positive.
Réponse
L’assertion 4.2.3) comporte une inexactitude. En effet, en cas de cirrhose il est recommandé de poursuivre le traitement, quel que soit le statut de l’Ag HBe (positif ou négatif) et même en cas de séroconversion HBe (1).
Pour en savoir plus
1) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines : Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50 (2009), doi : 10.1016/j.jhep.2008.10.001
2) Asselah T et al. Traitement de l’hépatite chronique B. Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : 749-68.
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