LA TECHNIQUE pourrait être plus qu’une bouée de sauvetage. Si le shunt porto-cave par voie transjugulaire, (ou TIPS pour Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt en anglais) est actuellement réservé aux patients cirrhotiques en attente de greffe hépatique, cette pose d’endostent en radiologie interventionnelle pourrait bien être proposée dans les varices œsophagiennes hémorragiques sans attendre d’être en échec du traitement médical et endoscopique. À une condition néanmoins, celle d’être réalisée très tôt, dans les 24 à 72 heures après l’admission à l’hôpital pour hémorragie digestive. Telles sont en tout cas les conclusions d’une étude européenne dirigée par un hépatologue barcelonais, le Dr Juan Carlos Garcia-Pagan.
Une endoprothèse tubulaire.
Cette technique ingénieuse consiste à introduire par voie transjugulaire une sonde jusqu’à la veine cave inférieure et, là, de traverser le parenchyme hépatique jusqu’à la veine porte à l’aide d’une aiguille. Un ballonnet est introduit sur un guide afin de dilater le trajet, puis le shunt peut être appareillé par une endoprothèse tubulaire en grillage métallique. Une partie du volume sanguin est alors dérivé du système porte vers le système cave sans circuler dans le foie.
Selon cette étude menée dans 9 centres d’hépatologie en Europe, un TIPS très précoce chez des patients ayant une cirrhose avancée donnerait en effet de meilleurs résultats, après l’endoscopie initiale, que la stratégie conventionnelle associant traitement médical et ligatures élastiques à distance. Par rapport à cette prise en charge classique, la radiologie interventionnelle d’emblée semble ainsi diminuer le risque de ne pas juguler l’hémorragie digestive, diminuer le risque de récidive et faire baisser la mortalité à un an. Et contrairement aux études antérieures, il n’y a pas eu davantage d’épisodes d’encéphalopathie hépatique.
Hémorragie et décès.
Ont été inclus dans l’étude 63 patients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive sur rupture de varices œsophagiennes traitée à leur arrivée à l’hôpital par médicaments vaso-actifs, endoscopie et antibiotiques. La cirrhose était classée Child C (score de 10 à 13, un score › 12 était un critère d’exclusion), ou Child B (score de 7 à 9) mais avec un saignement actif à l’endoscopie. Les patients étaient randomisés dans les vingt-quatre heures suivant l’admission, soit dans le groupe TIPS (n = 32), soit dans le groupe conventionnel (n = 31). Après le traitement commun initial par endoscopie et médicaments vaso-actifs, tandis qu’était réalisé le shunt porto-cave dans le groupe TIPS, le groupe conventionnel poursuivait le traitement vaso-actif pendant trois à cinq jours avant de passer au propranolol. Une ligature élastique était programmée à distance de l’épisode hémorragique, avec si besoin la pose d’un TIPS en dernier recours.
Après un suivi de seize mois, 14 sujets du groupe classique ont présenté une récidive ou une hémorragie non contrôlée, un seul patient dans le groupe TIPS. La probabilité à 1 an de ne pas avoir ce critère composite hémorragique était ainsi de 50 % dans le groupe conventionnel et de 97 % le groupe TIPS. Sur un total de 16 décès, 12 sont survenus dans le groupe conventionnel versus 4 dans le groupe TIPS. Sept patients du groupe classique ont eu besoin d’un TIPS de sauvetage, mais quatre sont décédés. Ces résultats montrent que chez les patients à haut risque la réalisation très précoce d’un shunt porto-cave par voie transjugulaire améliore le pronostic. Ceci étant, les auteurs rappellent que ces données ne peuvent être extrapolées à l’ensemble des patients cirrhotiques. Quand la maladie hépatique n’est encore que débutante au stade Child A, le faible taux d’échec du traitement médical et endoscopique ne justifie pas la prise de risque liée à la radiologie interventionnelle. De même, il serait intéressant d’évaluer si les bénéfices du TIPS précoce sont équivalents, selon que la cirrhose soit au stade C ou B avec hémorragie active.
N Engl J Med, 362; 25, 2 370-79, 24 juin 2010.
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