1) Traitement d’attaque
Traitement d’attaque d’une maladie de Crohn active chez l’adulte.
Il est fonction du siège et de la sévérité de la maladie.
1.1) Siège de la maladie sur le tube digestif.
1.1.1) Maladie de Crohn iléo-cæcale.
a) Formes iléo-cæcales d’intensité minime.
- Les antibiotiques (métronidazole, ciprofloxacine) ne sont pas recommandés.
- Le bénéfice des dérivés du 5-ASA est faible.
- Le traitement de référence est le budésonide (Entocort) : 9 mg/j en traitement d’attaque.
b) Formes iléo-cæcales plus actives.
- On peut avoir recours à la prednisolone, éventuellement associée à l’azathioprine (Imurel) ou à la 6-mercaptopurine (Purinéthol).
- Chez les patients ayant fait preuve dans le passé d’une cortico-dépendance ou d’une cortico-résistance, il faut envisager les anti-TNF : infliximab (Remicade) par voie IV ou adalimumab (Humira) par voie SC.
- Les antibiotiques sont employés en cas de complications septiques.
c) Formes iléo-cæcales sévères.
Les options sont les suivantes.
- Corticoïdes par voie orale ou I. V.
- Chez les patients qui ne répondent pas au traitement initial et qui ne sont pas des candidats à la chirurgie : recours aux anti-TNF. Il faut à ce propos souligner qu’il a été montré que l’association anti-TNF et immunosuppresseur (azathioprine) était plus efficace qu’anti-TNF ou immunosuppresseur seul, que ce soit pour l’induction d’une rémission, son maintien jusqu’à un an ou le taux de cicatrisation muqueuse).
1.1.2) Maladie de Crohn colique.
- Le budésonide n’est actif qu’au niveau du côlon proximal.
- La sulfasalazine n’est utilisable que dans les formes d’intensité minime.
- L’action de la mesalazine sur les formes coliques de MC n’a pas été prouvée, mais elle serait peut-être utile en lavement dans les formes distales.
- La prednisolone (ou ses équivalents) sont des traitements de première ligne efficaces par voie systémique.
- Les immuno-modulateurs sont indiqués comme « épargneurs » de corticoïdes en cas de rechute.
- En cas de mauvaise réponse aux traitements précédents, il faut envisager la chirurgie ou les anti-TNF.
1.1.3) Atteinte étendue du grêle.
- C’est l’indication d’une corticothérapie par voie systémique et des thiopurines (azathioprine, 6-mercaptopurine) ou du méthotrexate.
- Chez les patients qui ont rechuté, on aura l’option d’un recours aux anti-TNF, associés ou non à l’azathioprine.
- Une assistance nutritionnelle est parfois nécessaire.
1.1.4) Atteinte œsophagienne et gastro-duodénale.
Les thérapeutiques à envisager sont les suivantes :
- IPP (inhibiteurs de la pompe à protons),
- si nécessaire, corticothérapie systémique et thiopurines ou méthotrexate,
- en cas de maladie sévère et réfractaire : recours aux anti-TNF,
- en cas de symptômes d’obstruction : dilatation endoscopique ou chirurgie.
1.2) Sévérité de la maladie.
Les modalités du traitement doivent tenir compte, en plus de siège de la maladie, du « génie évolutif » de la MC.
1.2.1) On cherche ainsi actuellement à reconnaître de manière précoce les patients ayant une maladie de mauvais pronostic, de façon à leur proposer plus tôt un traitement par immunosuppresseurs ou anti-TNF.
1.2.2) Au moment du diagnostic, les facteurs péjoratifs suivants ont été identifiés :
- début de la maladie avant 40 ans,
- maladie étendue sur le tube digestif,
- nécessité d’un traitement corticoïde initial,
- lésions péri-anales.
1.2.3) Au plan évolutif, il est recommandé d’introduire un immunosuppresseur (azathioprine) en cas de rechute précoce (moins de trois mois) en vue de réduire le risque d’autres rechutes. De plus, si la rechute est sévère, la question se pose d’associer d’emblée un anti-TNF (infliximab…) à l’azathioprine.
1.2.4) En cas de MC réfractaire à la corticothérapie, il convient d’envisager la chirurgie ou d’utiliser les anti-TNFs (infliximab, adalimumab), associés ou non aux thiopurines ou au méthotrexate.
2) En cas de rémission
Que faire une fois la rémission obtenue ?
2.1) Principes généraux.
2.1.1) Il convient de conseiller l’arrêt du tabac chez les fumeurs, car son usage augmente le recours aux corticoïdes, aux immunosuppresseurs et à la chirurgie.
2.1.2) La décision et le type du traitement d’entretien tiendront particulièrement compte des facteurs suivants :
- type évolutif de la maladie (gravité initiale, fréquence et sévérité des rechutes),
- étendue de la maladie,
- efficacité et tolérance des traitements précédents.
2.2) Recommandations particulières.
Elles sont schématisées dans l’encadré 1.
2.3) Quelle doit être la durée du traitement d’entretien ?
2.3.1) Chez les malades en rémission sous azathioprine, un arrêt du traitement peut être envisagé après deux ans de rémission.
2.3.2) Il n’est pas actuellement possible de donner des recommandations générales sur la durée d’un traitement d’entretien par méthotrexate ou anti-TNF.
Les risques et bénéfices doivent être discutés au cas par cas et les patients informés des avantages et inconvénients de chaque stratégie.
Réponse
Le paragraphe 2.3.1 comporte une inexactitude. En effet, chez les malades en rémission sous azathioprine (Imurel), un arrêt du traitement peut être envisagé après quatre ans de rémission et non pas avant, car alors le risque de rechute est alors vraiment trop élevé. Il faut cependant savoir que même lorsqu’on attend quatre ans de rémission pour arrêter le traitement immunosuppresseur, le risque de rechute est malgré tout loin d’être nul…
La place de la chirurgie et les situations particulières seront abordées dans de prochains articles.
Pour en savoir plus :
1) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. G. Van Assche et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:7-27
2) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. A Dignass et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:28-62.
3) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. G Van Assche et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:63-101.
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