1) Notions générales importantes.
1.1) Il est clair que les résections extensives ne sont plus nécessaires et qu’elles sont la source potentielle d’effets délétères (syndrome du grêle court).
1.2) Il existe une tendance à ne réséquer que la partie qui est la cause des symptômes que l’on veut soulager et à laisser en place l’intestin malade non responsable de ces symptômes.
1.3) Au cours de la MC, l’intervention sous laparoscopie est recommandée (sous réserve d’une expertise suffisante) pour les atteintes iléo-coliques, mais pas pour les cas complexes ou en cas de résection itérative.
1.4) En cas de MC compliquée, la chirurgie peut être une alternative valable au traitement médical.
La stratégie thérapeutique est si possible discutée en réunion multi-disciplinaire (gastroentérologue, chirurgien digestif, radiologue…).
1.5) Chirurgie et traitement médical.
- Une posologie de 20 mg de prednisolone (ou équivalent) depuis plus de six semaines est un facteur de risque de complications post-opératoires. Un sevrage doit donc si possible être envisagé.
- Un traitement par azathioprine (Imurel) peut être continué pendant la période péri-opératoire et au-delà.
- La question d’une augmentation du taux de complications post-opératoires pendant et après un traitement par anti-TNF, infliximab (Remicade) et adalimumab (Humira), reste controversée. La durée d’un éventuel intervalle de sécurité avant chirurgie n’est pas déterminée.
1.6) Préparation à la chirurgie.
Deux notions paraissent devoir être soulignées.
- L’arrêt du tabac doit être fortement recommandé, car le tabagisme augmente le taux de récidive post-opératoire.
- Les patients ayant perdu plus de 10 % de leur poids en trois mois bénéficieront sans doute d’une assistance nutritive pré-opératoire.
2) Stratégie
La strategie chirurgicale est adaptée à chaque situation particulière.
2.1) Maladie localisée à l’iléon terminal ou à la région iléo-cæcale.
- Une MC iléo-cæcale compliquée de signes occlusifs, sans inflammation concomitante évidente (par exemple après un traitement corticoïde et avec une CRP est normale), doit être traitée chirurgicalement.
- Après résection, il y a 20 % de chances pour que le patient n’ait pas besoin d’une seconde opération pour récidive.
- En cas de récidive avec sténose de l’anastomose iléo-colique, la dilatation endoscopique peut être tentée en premier.
2.2) Que faire en présence d’un abcès concomitant ?
Il convient de commencer par un traitement antibiotique et un drainage percutané ou chirurgical et n’avoir recours à la résection que si nécessaire.
2.3) Quand envisager des stricturoplasties ?
- La stricturoplastie est une alternative à la résection pour la MC jéjuno-iléale et les récidives après anastomose iléo-colique.
- La stricturoplastie s’adresse classiquement à des sténoses < 10 cm.
- Des stricturoplasties plus étendues peuvent être tentées si la résection à envisager devait exposer à un syndrome de grêle court.
2.4) Maladie de Crohn colique.
- En cas de maladie colique localisée (moins d’un tiers de l’organe) il convient de ne réséquer que la partie malade.
- En cas de MC colique multi-segmentaire, il convient d’envisager 2 résections segmentaires quand la maladie atteint les 2 extrémités du côlon.
- La stricturoplastie est déconseillée au niveau du côlon, en particulier en raison d’un risque de cancer plus élevé au niveau d’une sténose colique que d’une sténose du grêle.
Réponse
Le paragraphe 2.1 comporte une inexactitude. En effet, après la résection chirurgicale d’une MC iléo-cæcale sténosante, il y a 50 % de chances (et non 20 %) pour qu’il n’ait jamais de récidive d’une sévérité identique et nécessitant une nouvelle opération.
Les situations particulières seront abordées dans un prochain article.
Pour en savoir plus…
1) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. G. Van Assche et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:7-27
2) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. A Dignass et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:28-62.
3) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. G Van Assche et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:63-101.
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