1) Manifestations extra-intestinales.
1.1) Généralités
- Des manifestations extra-intestinales s’observent chez 15 % des malades atteints de MC.
- Certaines manifestations extra-intestinales de la MC sont contemporaines des poussées : arthrites périphériques, érythème noueux, aphtes buccaux, épisclérite.
- D’autres manifestations extra-intestinales de la MC ont tendance à avoir une évolution indépendante de celle de la maladie digestive : pyoderma gangrenosum, uvéite, arthropathie axiale et cholangite sclérosante primitive.
1.2) Les principales manifestations extra-intestinales de la MC sont résumées dans l’encadré 1.
2) Maladie de crohn fistulisante
2.1) Fistules péri-anales.
- Elles s’observent dans 12 % à 50 % des cas selon les séries et la durée du suivi.
- La maladie péri-anale précède parfois l’expression de la maladie intestinale.
- Leur prévalence est fonction du siège de la MC (environ 10 % en cas de maladie iléale, 40 % en cas d’atteinte colique respectant le rectum, 90 % en cas en cas d’atteinte recto-colique).
- Les méthodes d’examen suivantes sont utiles : recto-sigmoïdoscopie (indispensable lors de l’évaluation initiale), IRM pelvienne, examen clinique sous anesthésie générale (par un chirurgien entraîné), échoendoscopie (en l’absence de sténose rectale).
- En pratique, elles sont souvent classées ou fistules simples ou complexes.
- Au plan thérapeutique, il faut rechercher un abcès et s’il en existe un, le drainer.
Si une fistule simple est symptomatique, elle sera traitée par la méthode du séton ou par fistulotomie. On associe des antibiotiques (métronidazole ou ciprofloxacine).
En cas de fistule complexe, la méthode du séton est recommandée. Elle se situe au sein d’une prise en charge médico-chirurgicale complexe, qu’on ne peut résumer ici (3).
2.2) Autres fistules (que les fistules péri-anales).
- Elles peuvent se faire entre l’intestin et l’appareil génital de la femme, la vessie, la peau…
- Les fistules ano-vaginales sont assez fréquentes. Un traitement chirurgical peut ne pas être nécessaire en cas de fistule ano-vaginale basse asymptomatique. Si la fistule est symptomatique elle requiert un traitement de l’inflammation intestinale, suivi si besoin d’un traitement chirurgical (lambeau d’avancement et/ou stomie de décharge)
3) Récidive post-opératoire
3.1) Environ 2/3 des patients atteints de MC auront besoin d’un geste chirurgical.
3.2) Malheureusement la chirurgie n’est pas curative et une récidive est habituelle. Son taux est variable en fonction des critères utilisés pour identifier cette rechute : cliniques, radiologiques, chirurgicaux ou endoscopiques. C’est cette dernière méthode qui donne les taux les plus élevés. D’autre part l’évolution post-opératoire est au mieux prédite par la sévérité des lésions endoscopiques post-opératoires et une iléo-coloscopie est recommandée dans l’année qui suit l’intervention.
3.3) Ainsi, lorsque l’on suit des patients opérés d’une résection iléo-cæcale, ne bénéficiant pas d’un traitement médical post-opératoire, on observe une récidive endoscopique dans 65 % à 90 % des cas à douze mois et dans 80 % à 100 % des cas à trois ans.
3.4) Sans traitement post-opératoire, le taux de récidive clinique est de l’ordre de 20 à 25 % par an.
3.5) Parmi les facteurs prédictifs de récidive post-opératoire précoce (en dehors de l’aspect endoscopique) figurent le tabagisme et l’absence de traitement post-opératoire prophylactique.
3.6) Un traitement prophylactique de la rechute est donc recommandé après une résection d’intestin grêle.
Les thiopurines : azathioprine (Imurel) et –6-mercaptopurine (Purinéthol) sont plus efficaces que la mesalazine ou les antibiotiques imidazolés pour prévenir la récidive endoscopique
Réponse
Le paragraphe 1.1 comporte une inexactitude. En effet, des manifestations extra-intestinales s’observent chez 35 % (et non 15 %) des malades atteints de MC.
D’autres situations particulières seront envisagées dans un prochain article (maladie de Crohn et grossesse, maladie de Crohn de l’enfant et de l’adolescent, facteurs psycho-somatiques, thérapeutiques alternatives).
Pour en savoir plus :
1) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. G. Van Assche et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:7-27
2) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. A Dignass et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:28-62.
3) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. G Van Assche et al. for the European Crohns’s and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn’s and Colitis 2010;4:63-101.
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