La première raison de la publication de ces fiches était la constatation d’écarts par rapport aux pratiques recommandées dans les enquêtes et l’analyse des bases de données privées et médico-administratives (une première dans ce domaine), particulièrement la trithérapie (inhibiteur de la pompe à proton, amoxicilline et clarithromycine) encore parfois prescrite en traitement probabiliste de première ligne, la prescription d’un traitement identique en deuxième ligne en cas d’échec, l’insuffisance de l’étude de la sensibilité aux antibiotiques et le contrôle d’éradication non systématique.
La deuxième raison était la progression de l’antibiorésistance à la clarithromycine (20 % en 2016 versus 14 % en 1998) et à la lévofloxacine (15 %). Les principaux objectifs de ce travail sont de garantir un taux d’éradication élevé de H. pylori en favorisant une prescription appropriée des antibiotiques, et de faciliter la mise en application par une présentation didactique (fiches Pertinence avec algorithmes) et la mise à disposition d’outils de communication (courriers types).
Ces recommandations sont fondées sur la revue systématique de la littérature, l’analyse des recommandations nationales et internationales, l’avis des sociétés savantes et des conseils professionnels. Elles ont été validées par un groupe de travail composé des professionnels concernés en particulier les gastroentérologues, les médecins généralistes, les infectiologues et les biologistes.
Évaluer la sensibilité aux antibiotiques avant traitement
Les principaux changements concernent la recommandation forte de tester la sensibilité des antibiotiques (principalement clarithromycine et lévofloxacine) avant tout traitement, permettant d’utiliser des trithérapies de 10 jours (IPP, amoxicilline plus clarithromycine ou lévofloxacine selon sensibilité) ou la quadrithérapie avec bismuth (en cas de double résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine ou d’allergie à l’amoxicilline), avec des taux de succès attendus de plus de 90 %.
Le développement de l’usage de la culture des biopsies gastriques avec antibiogramme et le remboursement (en attente) de la PCR pour la recherche des mutations conférant la résistance devraient faciliter l’étude de la sensibilité aux antibiotiques, non seulement en première ligne mais aussi en cas d’échecs répétés.
En cas d’impossibilité d’étudier la résistance aux antibiotiques, sont recommandées des quadrithérapies de première ligne, soit le traitement concomitant par IPP, amoxicilline, clarithromycine, métronidazole allongé à 14 jours, soit la quadrithérapie avec bismuth (oméprazole plus bismuth, tétracycline, métronidazole) pendant 10 jours selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de Pylera. Ces deux traitements peuvent être interchangés en deuxième ligne et devraient garantir un taux d’éradication voisin de 90 %.
Favoriser la collaboration entre généralistes et spécialistes
La collaboration entre généralistes et gastroentérologues est encouragée afin de mieux coordonner la prise en charge et généraliser le contrôle d’éradication par le test respiratoire à l’urée marquée ou la gastroscopie de contrôle (avec biopsie si indiquée).
Le succès du traitement repose sur la qualité de l’information du patient pour qu’il comprenne l’intérêt de l’éradication, la nécessité de bien prendre le traitement jusqu’à son terme pour une efficacité optimale et l’importance du contrôle d’éradication (projet en cours de mise à disposition d’outils d’information des patients). Au bout de 3 ans, la réalisation de nouvelles enquêtes est aussi envisagée afin d’évaluer le changement des pratiques.
CHU Nancy
Co-chef de projet Pertinence Helicobacter pylori, HAS et CNP-HGE
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