LA PANCRÉATITE aiguë est la plus fréquente des complications de la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPER), avec tout ce que cela implique : morbidité, décès, coût (chaque année, environ 150 millions d’euros aux États-Unis).
Plus de 35 agents pharmacologiques ont été étudiés pour la prophylaxie de la pancréatite post-CPER et de nombreux essais cliniques prospectifs ont été conduits pour évaluer une chimioprévention. Pourtant, aujourd’hui, aucun traitement médical ne s’est montré efficace dans la prévention de la pancréatite post-CPER.
Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont de puissants inhibiteurs de la phospholipase A2, de la cyclooxygénase et des interactions entre neutrophiles et cellules endothéliales ; tous éléments qui jouent un rôle important dans la pathogenèse d’une pancréatite aiguë. Les AINS sont peu chers, faciles à administrer et possèdent un profil de risque favorable quand ils sont administrés à dose unique. Ce qui en fait une option attractive dans la prévention de la pancréatite post-CPER. Des études préliminaires ont évalué l’effet protecteur de doses rectales uniques d’indométacine et de diclofénac dans la prévention de cette pancréatite post-CPER ; une méta-analyse a suggéré un effet bénéfique. Malgré ces résultats, les AINS rectaux sont rarement utilisés en pratique en raison de l’absence de preuve provenant d’essais randomisés contrôlés. De plus, on ne sait pas si les INS apportent un bénéfice supplémentaire par rapport à la pose de stents pancréatiques temporaires, seule intervention dont l’efficacité est prouvée dans la prévention de la pancréatite post-CPER.
Patients à haut risque.
C’est dans ce contexte que des Américains ont conduit un essai multicentrique ramdomisé contrôlé pour évaluer l’efficacité prophylactique de suppositoires d’indométacine pour la prévention de la pancréatite post-CPER chez les sujets à haut risque.
Cet essai en double aveugle a été réalisé dans quatre centres universitaires. Les patients étaient éligibles s’ils présentaient au moins un des critères majeurs suivants : suspicion clinique d’une dysfonction du sphincter d’Oddi, antécédent de pancéatite post-CPER, sphinctérotomie pancréatique, « precut sphinctérotomie » (procédure destinée à faciliter l’accès biliaire quand les procédures de cathétérisme sont inefficaces), plus de 8 tentatives de cathétérisme, dilatation pneumatique d’un sphincter biliaire intact, ampullectomie.
Les patients étaient également éligibles s’ils présentaient deux ou plus des critères secondaires suivants : âge de moins de 50 ans, sexe féminin, antécédent de pancréatite récurrente (≥ 2 épisodes), au moins 3 injections de produit de contraste dans la canal pancréatique avec au moins un injection dans la queue du pancréas avec opacification des acini, prélèvement du canal pancréatique par brossage.
Au total, 602 patients ont été randomisés : 295 dans le groupe indométacine, 307 dans le groupe placebo. Les patients recevaient un suppositoire soit d’indométacine (50 mg) soit de placebo dès la fin de la procédure, alors qu’ils étaient encore en salle d’intervention.
Réduction significative du risque.
Le critère principal de l’étude était l’apparition d’une pancréatite post-CPER, définie par l’apparition d’une nouvelle douleur abdominale haute, une élévation des enzymes pancréatiques à au moins trois fois la normale vingt-quatre heures après la procédure et une hospitalisation pendant au moins deux nuits.
Résultat : une pancréatite post-CPER est apparue chez 27 des 295 patients du groupe indométacine (9,2 %) et chez 52 des 307 patients du groupe placebo (16,9 %) (p = 0,005). Une pancréatite modérée à sévère a été observée chez 13 (4,4 %) des patients du groupe indométacine et chez 27 (8,8 %) des patients du groupe placebo.
« Parmi les patients à haut risque de pancréatite post-CPER, l’indométacine par voie rectale réduit de façon significative l’incidence de cette pathologie », concluent les auteurs.
B. Joseph Elmunzer et coll., New England Journal of Medicine du 12 avril 2011, p. 1414-22.
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