Macrolithiase
Ses antécédents sont de type thromboembolique, et surtout, elle est porteuse d’une macrolithiase vésiculaire d’environ 30 mm de diamètre (image 1).
Celle-ci s’était manifestée deux mois auparavant par une cholécystite aiguë fébrile. Le traitement avait été médical. Elle avait vu son chirurgien et sa cholécystectomie était programmée deux semaines plus tard.
À l’admission, l’abdomen est météorisé ; pas de gaz, mais des selles.
Le cliché d’abdomen sans préparation (ASP) montre un net syndrome occlusif de type grêlique, avec des niveaux liquides visibles sur la partie centrale de l’abdomen.
Une aspiration digestive haute est mise en place, très productive. La lithiase n’est pas vue sur cet ASP (même si, après coup, on la retrouve en position pelvienne droite.)
Un scanner abdomino-pelvien est réalisé, documentant rapidement le diagnostic. La vésicule est vide de son calcul, et il existe une aérobilie, avec un niveau liquide (image 2).
La lithiase est retrouvée sur les coupes du pelvis, bloquée au niveau de la valvule de Bauhin. Les anses grêles en amont sont très dilatées (image 3).
Madame B. sera rapidement opérée. L’intervention se limitera à une entérotomie et à l’extraction du calcul obstructif. Les suites opératoires seront très simples.
Discussion
L’iléus biliaire est une complication rare de la lithiase vésiculaire, et il représente un faible pourcentage des occlusions du grêle (moins de 4 %).
Les sujets les plus fréquemment concernés par cette pathologie sont des sujets âgés, et majoritairement des femmes, dans 80 % des cas.
La lithiase obstructive est généralement de gros calibre, avec un diamètre supérieur à 25 millimètres.
Les éléments diagnostiques importants sont :
1) l’occlusion de type grêlique,
2) l’aérobilie,
3) la découverte de la lithiase ectopique, le plus souvent dans l’iléon terminal (réalisant ainsi la triade de Rigler, complète dans seulement 25 % des cas).
L’examen radiologique le plus performant pour le diagnostic est incontestablement le scanner ; l’ASP peut orienter, l’échographie est le plus souvent peu contributive gênée par la distension gazeuse du grêle.
Physiopathologie
La lithiase biliaire migre dans le tube digestif par un phénomène de fistulisation, conséquence des poussées inflammatoires et des adhérences créées.
Cette fistulisation est le plus souvent cholécysto-duodénale (76 % des cas). Dans 15 % des cas, elle peut se faire entre la vésicule biliaire et le colon. Dans 3 % des cas elles peuvent être multiples.
Traitement chirurgical
La majorité des auteurs réalisent l’ablation du calcul obstructif par entérotomie, sans réaliser de cholécystectomie, en tout cas pas dans le même temps opératoire.
Généralement la fistule est « étanche » fermée dans un conglomérat d’adhérences.
Très rarement, l’élimination du calcul peut se faire spontanément.
Réf : G. Bornet, N. Chiavarra et coll. (hôpital Purpan, Toulouse). Journal de Radiologie n°12, décembre 1998.
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