Dix ans après la loi

« LA LOI du 4  juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception précise les conditions de la stérilisation à visée contraceptive, terme qui doit aujourd’hui être remplacé par celui de contraception définitive », rappelle le Dr Jean-Philippe Estrade, gynécologue à Marseille. Elle l’autorise pour les personnes majeures ayant :

– « exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences ;

– à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale ;

– et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention ».

Elle est assortie d’une clause de conscience : le médecin n’est pas tenu de pratiquer l’acte, mais il doit informer l’intéressée de son refus dès la première consultation et lui indiquer les coordonnées d’un confrère à même de la prendre en charge.

La contraception définitive repose chez l’homme sur la ligature des canaux déférents. Chez la femme, deux techniques sont possibles :

– la ligature des trompes par voie chirurgicale (cœlioscopie) ;

– l’insertion d’un dispositif intratubaire par les voies naturelles (hystéroscopie).

La première est bien connue des praticiens. C’est un acte chirurgical nécessitant une anesthésie générale, provoquant des petites cicatrices et imposant un arrêt de travail généralement d’une semaine. « Les complications sont très rares mais peuvent être graves », ajoute le Dr Estrade.

La procédure hystéroscopique est réalisée en ambulatoire, sans anesthésie ou sous neuroleptanalgésie, elle dure une dizaine de minutes, la douleur ressentie est légère à modérée, comparable à celle des règles pour la majorité des femmes. Comme elle est réalisée par les voies naturelles, il n’y a pas de cicatrice et elle ne nécessite pas d’arrêt de travail. C’est la fibrose luminale provoquée par l’implant (une sorte de petit ressort en nitinol) qui assure l’obstruction de la trompe. L’effet contraceptif n’est donc pas immédiat. Une autre méthode contraceptive doit être prise pendant les trois premiers mois suivant l’intervention et l’efficacité de la méthode doit être confirmée à ce moment-là par une radiographie de l’abdomen sans préparation ou une échographie, voire une hystérosalpingographie en cas de doute. Le taux de succès de la pose est de 97 % à 3 mois. L’efficacité atteint 99,8 % des cas à 5 ans ; 93 % des patientes se disent satisfaites. Les complications sont très rares, liées le plus souvent à la migration de l’implant.

Remboursée sans restrictions après 40 ans.

« C’est aujourd’hui la méthode de premier choix », estime le Dr Estrade. C’est d’ailleurs l’avis de la Haute Autorité de santé, qui en a précisé les indications dans son référentiel de bon usage du 31 octobre 2007. La stérilisation tubaire hystéroscopique peut être proposée « en première intention comme technique de stérilisation définitive et irréversible » chez toute femme ne désirant plus de grossesse, avec les restrictions imposées par la loi de 2001, notamment le délai de réflexion de 4 mois.

L’UNCAM a, de manière unilatérale, limité le remboursement chez les femmes avant 40 ans aux contre-indications majeures des contraceptions hormonales ou des dispositifs intra-utérins (DIU) et aux pathologies contre-indiquant la grossesse. Une disposition qui fait l’objet de vives critiques… « Après 40 ans, elle est remboursée sans restrictions particulières », précise le Dr Estrade.

La loi autorisant la contraception définitive ainsi que la méthode hystéroscopique restent trop peu connues des praticiens, comme l’ont confirmé les participants à ce « Rendez-vous du Quotidien ». Et pourtant, elle doit, selon les recommandations de l’IGAS, être présentée aux femmes au même titre que les autres méthodes contraceptives. Bien que la culture méridionale soit peu compatible avec quelque chose de « définitif », comme l’ont souligné plusieurs généralistes marseillais, la contraception définitive peut se révéler une solution simple et adaptée pour un certain nombre de femmes ne désirant plus d’enfants et présentant une contre-indication à la contraception hormonale, « fatiguées » de prendre la pilule ou ne tolérant pas le DIU.

Réunion organisée avec le soutien institutionnel de la société Conceptus.

* Gynécologue à Marseille.