En cas de survenue d'une fausse couche au cours du premier trimestre de grossesse sans expulsion spontanée, l'hystéroscopie permet-elle de garantir de meilleures chances de grossesse ultérieure par rapport à l'approche standard par curetage aspiratif ? Les résultats de l'essai français HY-PER, parus dans le « Jama », montrent que non, la résection hystéroscopique n'améliore pas les perspectives de fertilité par rapport à l'aspiration classique. Elle n'est pas non plus associée à un meilleur profil de sécurité.
En cas de curetage aspiratif, qui consiste à insérer dans la cavité utérine une canule afin d'aspirer les produits de conception, la cavité utérine peut garder des cicatrices pouvant nuire à la fertilité. C'est pourquoi l'hystéroscopie opératoire, qui permet de visualiser la cavité utérine, d'introduire des instruments chirurgicaux et d'évacuer les produits de conception sous contrôle visuel, « a gagné en popularité avec la présomption d'une meilleure fertilité future », expliquent les auteurs de l'étude coordonnée par le Pr Cyrille Huchon du service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Lariboisière (AP-HP) et de l'Université Paris Cité.
Cependant, « les résultats de notre essai contredisent les études antérieures qui ont accumulé un niveau de preuve faible à modéré de la valeur de la résection hystéroscopique par rapport à l'aspiration traditionnelle », indiquent-ils.
Une durée d'hospitalisation plus longue pour l'hystéroscopie
Dans cet essai randomisé, contrôlé et multicentrique, 563 patientes âgées de 18 à 44 ans, ayant rapporté un désir de grossesse ultérieure dès que possible et prises en charge au sein de 15 hôpitaux français ont été incluses entre le 6 novembre 2014 et le 3 mai 2017, avec un suivi de deux ans. Elles sont 282 à avoir été traitées chirurgicalement par hystéroscopie et 281 par aspiration (groupe contrôle).
Dans les deux ans suivant la procédure, une grossesse d'au moins 22 semaines (critère principal) a pu être obtenue pour 177 patientes (62,8 %) du groupe hystéroscopie et 190 (67,6 %) du groupe aspiration, sans différence significative entre les deux groupes.
Le taux de complications était faible dans les deux groupes, et l'hystéroscopie n'a pas apporté de bénéfice en termes de taux de complications graves. Les auteurs n'ont pas rapporté de différences entre les deux groupes en termes de taux de complications peropératoires et postopératoires évaluées à l'aide de la classification de Clavien-Dindo (grade 3 ou plus), de réinterventions chirurgicales visant à retirer les produits de conception restants, mais aussi de taux de nouvelles fausses couches et de grossesses extra-utérines.
« Les seules différences significatives étaient en faveur du curetage avec 7 % d'échec de procédure hystéroscopique contre 0 % pour le curetage, ainsi qu'une durée de chirurgie et d'hospitalisation plus longue pour les hystéroscopies », est-il résumé dans un communiqué de l'AP-HP.
Le profil de sécurité et la chance d'obtenir une nouvelle grossesse n'étaient donc pas plus satisfaisants avec l'hystéroscopie qu'avec le curetage aspiratif. De plus, « la résection hystéroscopique n'a pas pu être réalisée dans tous les cas », précisent les auteurs.
Le curetage aspiratif doit rester la prise en charge standard
« Ces résultats défavorables, avec des questions pratiques de coûts médicaux et de temps pour les patientes, en combinaison avec le taux de réussite plus faible, soutiennent clairement l'infériorité de l'hystéroscopie par rapport à l'aspiration », indiquent-ils ainsi. Et d'insister : « cette étude ne soutient pas l'utilisation de l'hystéroscopie comme traitement chirurgical de première intention pour les patientes ayant subi un avortement spontané incomplet. » Selon eux, l'aspiration doit donc rester la prise en charge standard en cas d'avortement spontané incomplet au cours du premier trimestre de grossesse.
« Cet essai, comme d'autres essais chirurgicaux récents, souligne le besoin urgent d'évaluer des techniques chirurgicales fréquemment utilisées malgré un faible niveau de preuve », estiment-ils.
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