L’ÉVOLUTION DE la prise en charge des fibromes, comme de façon plus générale en chirurgie, se fait depuis plusieurs années vers le développement de techniques moins invasives. La technique des ultrasons focalisés, plus largement diffusée dans des pays comme les États-Unis, a pour objectif de détruire le fibrome par la chaleur, de manière non invasive. Le monitorage par l’IRM permet de visualiser la cible et de contrôler, en temps réel, la qualité du traitement. Comparativement au monitorage échographique, utilisé aux États-Unis, la surveillance par l’IRM permet d’éviter tout excès de chaleur.
L’intérêt de cette technique est son caractère non invasif, contrairement à la chirurgie, l’embolisation des artères utérines ou la cryothérapie, qui est réalisée sous cœlioscopie. Elle est peu opérateur dépendante - c’est la machine qui effectue le travail-, le rôle du médecin étant surtout de bien sélectionner les patientes pouvant en bénéficier. « L’expérience acquise au CHU de Tours où, dans le cadre de protocoles de recherche, 80 femmes ont été traitées depuis quatre ans, a permis de préciser les indications de la thermocoagulation par ultrasons focalisés et d’en apprécier les résultats », expose le Pr Henri Marret. Elle s’adresse bien sûr aux fibromes symptomatiques, uniques, plutôt antérieurs, car il ne faut pas qu’il y ait d’air (qui arrête les ultrasons) entre la paroi abdominale et le fibrome. Lors du traitement, la patiente est pour cette raison en décubitus ventral, ce qui permet de chasser les anses intestinales. Le fibrome doit être assez gros, d’au moins 5 cm, mais sans dépasser 10 cm car la durée du traitement est déjà de trois ou quatre heures pour un fibrome de 8 à 10 cm. La structure du fibrome doit répondre à certains critères en IRM, le signal devant être le plus possible en hypo T2. L’hyper T2 traduit en effet la présence d’une importante vascularisation, facteur de moindre réponse à la thermocoagulation.
Un traitement ambulatoire.
La technique a peu de contre-indications inhérentes à la patiente : celles de l’IRM, obésité (la distance peau-partie postérieure du fibrome ne devant pas excéder 12 cm) et cicatrice médiane sous-ombilicale.
Le traitement est très bien supporté par les patientes, qui peuvent présenter quelques douleurs dorsales, mais ne nécessitant pas l’administration d’antalgiques forts. Il est réalisé en ambulatoire, avec une reprise du travail immédiate.
Il est dénué de toxicité sur le myomètre, ne présente pas de risque pour les ovaires. Il n’a été que peu évalué chez la nullipare (une seule série de 50 grossesses sans particularité). « Cette technique paraît particulièrement intéressante chez les femmes ayant un désir de grossesse, pour lesquelles seule la myomectomie peut aujourd’hui est proposée », estime le Pr Marret.
En termes de résultats, avec un recul d’au moins dix-huit mois chez toutes les patientes, un autre traitement pour le même fibrome a été nécessaire dans environ la moitié des cas. Ces résultats sont modestes, certes, mais il faut noter qu’il y a une courbe d’apprentissage et qu’ils se sont améliorés avec le temps. La récidive n’est pas illogique puisque le faisceau d’ultrasons ne permet de détruire que 80 % du fibrome. Cela souligne l’importance d’un suivi régulier des femmes, au moins à six mois, puis dans le temps car chez certaines le fibrome regrossira, tandis que chez d’autres il restera stable, voire involuera. Rien ne s’oppose, en dehors du coût, au fait de reproposer ce même traitement en cas de récidive, en particulier chez les femmes ayant un désir de grossesse.
« Pour l’instant, nous avons interrompu le traitement par ultrasons focalisés depuis un an, par manque de financement. Nous essayons actuellement de monter un protocole de recherche avec les deux autres centres (Bordeaux) qui testent cette technique, afin de comparer le traitement par ultrasons à la myomectomie, en termes d’effets secondaires, de morbidité et de coût. Le coût de l’achat de la machine IRM et de celui de temps médecin et technicien doit en effet être comparé à celui de l’hospitalisation et des arrêts de travail chez les patientes. Le recours aux ultrasons, validé dans le cancer de la prostate, devrait dans tous les cas se développer. Il est évalué dans le cancer de la thyroïde et les métastases osseuses et pourrait également être intéressant dans certaines tumeurs bénignes du sein ; plusieurs protocoles sont en cours dans le traitement de l’adénofibrome, sous contrôle échographique », conclut le Pr Henri Marret.
D’après un entretien avec le Pr Henri Marret, hôpital Bretonneau, CHU, Tours.
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