« Nous pouvons désormais traiter les saignements utérins anormaux hors bloc en moins d’une heure à l’hôpital, rapporte le Dr Vincent Villefranque, chef du service de gynécologie du centre hospitalier d’Eaubonne. Les techniques de chirurgie traditionnelles au bloc sous anesthésie générale obligent à bloquer une journée entière, à rentrer accompagnée et à avoir un arrêt de travail. »
Une femme sur cinq souffre de règles abondantes et de saignements anormaux, avec des retentissements sur la santé et/ou la qualité de vie (1). Les ménorragies se caractérisent par des saignements durant plus de sept jours par mois et/ou très abondants, auxquels peuvent s'associer des saignements entre les règles (métrorragies).
Une étiologie très diverse
L'étiologie des ménorragies est très diverse. La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (Figo) a établi un classement des causes. L'hémorragie utérine anormale peut ainsi être liée à des facteurs structurels : polype, adénomyose, fibrome, pathologie maligne. Ou à des facteurs non structurels, principalement des déséquilibres hormonaux, notamment à l’approche de la ménopause, qui sont responsables d’une hypertrophie de l’endomètre. Aux abords de la ménopause, les règles très abondantes deviennent plus fréquentes : elles sont souvent associées à des douleurs pelviennes handicapantes. Plus de la moitié des femmes concernées présentent une pathologie de l'utérus (2).
Les polypes restent la cause la plus fréquente de saignements utérins. Ils représentent 10 à 33 % des patientes qui souffrent de ménorragies et/ou de métrorragies et touchent 20 à 50 % des femmes en âge de procréer. Leur prévalence augmente avec l’âge, avec un pic d’incidence avant la ménopause.
Les indications des interventions hors bloc
Quand la cause des saignements est attribuée à une pathologie intra-utérine, polype ou fibrome de moins de 20 mm, ou quand le trouble est fonctionnel (ménorragies sans cause déterminée ou épaississement de l’endomètre, sans désir de future grossesse), le gynécologue peut proposer une chirurgie mini-invasive, dans des salles hors bloc au sein d’établissements de santé, pour retirer la pathologie intra-utérine ou détruire l’endomètre.
« Les taux de succès clinique hors bloc sont comparables à ceux des chirurgies au bloc et les scores de douleur rapportés par les patientes sont bien documentés dans la littérature scientifique », note le Dr Villefranque. Les procédures hors bloc d’ablation endométriale par radiofréquence ou de morcellation durent au total une trentaine de minutes, depuis l’entrée de la patiente dans la salle interventionnelle jusqu’à sa sortie.
Pour la procédure d’ablation endométriale par radiofréquence, le médecin effectue une anesthésie paracervicale (autour du col de l’utérus), complétée par une anesthésie fundique (au fond de l’utérus, au niveau des cornes) et une prémédication (400 mg d’ibuprofène et 1 g de paracétamol). Pour la procédure de morcellation, l’anesthésie paracervicale suffit.
L’ablation endométriale par radiofréquence dure une minute à une minute trente. Cette solution est proposée aux patientes souffrant de ménorragies et métrorragies fonctionnelles, quand elles ne souhaitent plus avoir d’enfants et qu’elles sont réticentes à l’administration d’hormones. « La procédure de morcellation, quant à elle, permet de réséquer des polypes de toute taille et d’obtenir facilement du matériel à analyser en cas de suspicion de cancer », assure le Dr Villefranque.
Des bénéfices pour les patientes
La chirurgie hors bloc présente des atouts importants pour les patientes : pas d’hospitalisation, prise en charge ambulatoire (la patiente passe moins d’une heure au total à l’hôpital, dont une trentaine de minutes en salle d’intervention hors bloc), pas d'anesthésie générale ou locorégionale. La patiente peut rentrer chez elle, seule, et n’a pas besoin d’un arrêt de travail. Elle accède plus vite à des procédures sûres et efficaces alors que la chirurgie classique peut nécessiter de longues semaines d’attente, en fonction des disponibilités du bloc opératoire.
Pour les établissements hospitaliers, grâce à la circulaire du 10 septembre 2020 (3), le bénéfice est double : la chirurgie hors bloc libère du temps de bloc opératoire et du temps d’équipe. Elle permet également de percevoir un « groupe homogène de séjour » (GHS) plein , même s’il n’y a pas d’anesthésie.
(1) I. S. Fraser et al., Int J Gynaecol Obstet, 2015. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.09.027
(2) K. Hauge et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010. doi: 10.3109/00016340903568183
(3) https://www.fhf.fr/expertises/finances/finances-budget-eprd/instruction…
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024