DE NOTRE CORRESPONDANTE
L’ANÉMIE APLASIQUE, affection médullaire généralement acquise (la forme familiale étant très rare) d’origine auto-immune, est caractérisée par un déficit en globules rouges, globules blancs et plaquettes en raison d’un faible nombre de cellules souches et progéniteurs hématopoïétiques.
Le traitement standard, l’immunosuppression par globuline antithymocyte plus ciclosporine, est inefficace chez un tiers des patients, et les patients éligibles peuvent alors subir une allogreffe de moelle. Toutefois, plus de 40 % des patients qui ont une affection réfractaire à l’immunosuppression, décèdent par hémorragie ou infection dans les cinq ans. Pour ces patients, une nouvelle approche se montre prometteuse.
Il s’agit de l’eltrombopag (Revolade/Promacta, GlaxoSmithKline), un agoniste de la thrombopoïétine activant le récepteur cMPL, déjà approuvé pour le traitement du purpura thrombocytopénique auto-immun chronique.
La thrombopoïétine stimule la production des plaquettes et la prolifération de leurs précurseurs (les mégacaryocytes) à travers sa liaison au récepteur cMPL sur les mégacaryocytes.
Or le récepteur cMPL est aussi exprimé sur les cellules souches et progéniteurs hématopoïétiques, et la thrombopoïétine recombinante augmente le nombre de cellules souches hématopoïétiques en culture.
Olnes et coll. (NHLBI, NIH, Bethesda) ont donc conduit un essai de phase II chez des patients ayant une anémie aplasique avec thrombocytopénie sévère réfractaire à l’immunosuppression, afin de déterminer si l’eltrombopag oral pouvait améliorer la numération formule sanguine.
Ainsi, 25 patients ont reçu pendant douze semaines l’eltrombopag à la dose de 50 mg, avec augmentation si nécessaire jusqu’à 150 mg/j. On a examiné les réponses hématologiques et les effets toxiques à douze semaines. Les patients répondant à l’eltrombopag continuaient de recevoir ce traitement.
À douze semaines, 11 des 25 patients (44 %) ont une réponse hématologique dans au moins une lignée, avec des effets toxiques minimes ; 9 n’ont plus besoin de transfusions plaquettaires (hausse moyenne des plaquettes : 40 000 par mm3) ; 6 ont une amélioration des taux d’Hb (hausse moyenne : 4,4 g/dl) ; et 3 d’entre eux, qui avaient besoin auparavant de transfusions de globules rouges, n’en ont plus besoin ; 9 ont une augmentation des taux de neutrophiles (hausse moyenne, 1 350/mm3).
Des biopsies médullaires successives montrent une normalisation de l’hématopoïèse des 3 lignées chez les patients qui répondent à l’eltrombopag, sans fibrose accrue.
De plus, les patients répondeurs qui poursuivent le traitement obtiennent des améliorations supplémentaires.
Surveillance.
Les auteurs mettent en garde contre la possibilité d’une augmentation du risque d’évolution clonale vers la myélodysplasie ou la leucémie en raison de la stimulation du cMPL. L’évolution clonale survient chez 10 à 15 % des patients ayant une anémie aplasique ; ce risque est supérieur chez ceux qui n’ont pas de réponse ou ceux qui ont des télomères courts. Bien que cette évolution n’ait pas été observée dans l’étude, les chercheurs recommandent une surveillance particulière chez les patients traités par eltrombopag pour une anémie aplasique et de limiter ce traitement aux essais cliniques.
Dans un éditorial associé, le Dr Donald Metcalf (Parkville, Australie ) remarque que « si ces résultats étaient confirmés, ils impliqueraient que chez de nombreux patients ayant une anémie aplasique, les cellules souches hématopoïétiques et les cellules progénitrices de leur descendance pourraient avoir acquis des récepteurs cMPL défectueux qui ne répondent pas à la thrombopoïétine mais restent capables d’être activées par l’eltrombopag ».
Olnes et coll., New England Journal of Medicine, 5 juillet 2012.
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