Vancomycine ou pas ? Les dernières recommandations françaises datent de 2008. Elles avaient abandonné l'usage des glycopeptides recommandés lors de la conférence de 1996 et avaient préconisé, en contrepartie, la prescription de très fortes doses de C3G. Cette modification était expliquée par le contexte épidémiologique de 2008, qui était alors celui d'une diminution du taux des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (53 % en 2002 et 32 % en 2008) ; le contexte de 1996 était par contre celui d’un taux croissant de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (12 % en 1990, 43 % en 1996).
Actuellement, les données du centre national de référence confirment la persistance de cette diminution du pourcentage de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline avec 24 % des souches en 2013. En France, les pneumocoques responsables de méningites sont exceptionnellement résistants aux C3G (CMI > 2 mg/l) et 4 % de souches sont de sensibilité intermédiaire (CMI entre 0,5 et 2). Les tendances actuelles en matière de résistance du pneumocoque allant dans le même sens que celles de 2008, il y a tout lieu de penser que la stratégie actuelle de fortes doses de C3G sans glycopeptides sera maintenue. Dans la situation des méningites à méningocoque, il n'y a pas non plus d’éléments qui laissent penser à un abandon de la stratégie actuelle de « fortes doses de C3G ».
En Europe, le profil de sensibilité du pneumocoque varie d'un pays à l'autre
Les recommandations européennes ne se situent pas dans le même cadre que des recommandations nationales car elles doivent, quant à elles, recommander des stratégies thérapeutiques qui s'appliquent aux profils de sensibilité des pneumocoques de l’ensemble des pays. Ces recommandations européennes préconisent donc dans les pays où la sensibilité des pneumocoques aux bêtalactamines est diminuée, d'associer la vancomycine à une C3G, malgré l’absence de preuves de haut niveau en faveur de cette stratégie.
Corticothérapie ?
Plusieurs travaux ont montré l'intérêt de la corticothérapie dans les méningites bactériennes, le bénéfice étant surtout marqué chez les patients atteints de méningites à pneumocoques. L’intérêt des corticoïdes est donc plus controversé dans les méningites à méningocoque. Les recommandations françaises de 2008 préconisaient de prescrire des corticoïdes dans toutes les méningites bactériennes de l'adulte. Lors de l'actualisation des recommandations, les experts devraient se prononcer sur la place de la corticothérapie en particulier en cas d’examen direct évoquant un méningocoque (cocci gram négatif) ou quand la culture ou la PCR sont positives à méningocoque. Dans cette dernière situation, certains experts européens recommandent l'interruption des corticoïdes, mais cette recommandation n’est pas consensuelle.
En effet, dans une étude hollandaise observationnelle récente publiée en 2015 dans le Lancet, les auteurs observent un effet bénéfique des corticoïdes dans les méningites à méningocoques. Le sujet fait donc débat et les conclusions des experts paraîtront avec les recommandations.
Quoi qu'il en soit, il reste essentiel d'administrer les antibiotiques le plus rapidement possible, idéalement juste après le PL et la réalisation d’hémocultures. En 2008, en dehors de la situation du purpura fébrile qui indique toujours une antibiothérapie parentérale immédiate, les experts avaient recommandé d’administrer les antibiotiques dès le domicile des patients si le malade était distant de plus d’une heure trente d’un centre hospitalier et dans l'heure suivant l'arrivée aux urgences dans le cas contraire. En effet, chaque heure perdue dans l’initiation du traitement antibiotique augmente le taux de mortalité.
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