La semaine passée, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié une salve de réponses rapides sur la prise en charge en ambulatoire des patients infectés par le SARS-CoV-2. Mais les recommandations ne font pas l'unanimité au sein de la profession.
Peu de points sont passés au travers des mailles du filet. La semaine dernière, la Haute Autorité de santé (HAS) a enchaîné la publication d'outils pour la gestion en ville de l'infection Covid concernant la prise en charge de premier recours et l'oxygénothérapie.
Si le rôle des médecins de ville est reconnu et si le Collège de la médecine générale (CMG) a fait partie des groupes de travail, les recos sont diversement accueillies (lire aussi ci-dessous). L'oxygénothérapie en ville cristallise les tensions, avec de vives contestations pour la mise en place initiale chez des patients non hospitalisés. Une situation pourtant qualifiée d'« exceptionnelle » par la HAS, qui explique avoir voulu y apporter un cadre.
Les réponses rapides sur la prise en charge de premier recours se révèlent plus consensuelles. Trois points principaux sont précisés : la stratégie d’utilisation des tests de détection du SARS-CoV-2, l’isolement des cas contacts et le suivi thérapeutique des personnes symptomatiques. L'évaluation initiale et de suivi doit être menée préférentiellement en présentiel avec mesure de la saturation en oxygène.
En l'absence de signe de gravité, le choix du test diagnostique dépend du moment où est vu le patient par rapport au début des symptômes : entre J1 et J4, un test RT-PCR par prélèvement nasopharyngé doit être réalisé. Sauf si le délai pour les résultats est supérieur à 48 heures, auquel cas il faut préférer un test antigénique rapide par prélèvement nasopharyngé (si le test revient négatif chez un patient de plus de 65 ans et/ou avec facteur de gravité, retester par RT-PCR) ; entre J5 et J7, un test RT-PCR doit être réalisé dès que possible ; après J14, un test sérologique peut être réalisé en cas de négativité de la PCR ou de non-réalisation de celle-ci. Pour les cas contacts asymptomatiques, il est précisé que le test RT-PCR doit être pratiqué au plus tôt en cas de contact étroit (personne du même foyer), sinon entre J5 et J7 après la date d'exposition.
Virus hivernaux
Dans un avis séparé concernant la co-circulation des virus hivernaux, la HAS précise qu'en ville, la recherche du SARS-CoV-2 et des virus grippaux par test antigénique chez les enfants présentant des symptômes d’une infection respiratoire est indiquée, notamment pour éviter le recours aux traitements antibiotiques.
L'importance de l'isolement est mise en avant pour tous dans l'attente des résultats du test RT-PCR, y compris pour les cas contacts asymptomatiques. La durée de l'isolement est de 7 jours : à partir du début des symptômes pour les cas suspects ; à partir du jour de la date du prélèvement dont le résultat revient positif pour les cas asymptomatiques ; à partir du jour du contact avec un cas confirmé pour les personnes-contacts, avec un test RT-PCR réalisé au 5e/7e jour d’isolement (poursuite de la quarantaine en cas de résultat positif).
Une surveillance est mise en place chez les patients symptomatiques, et de façon renforcée entre J6 et J12, notamment chez les sujets de ≥ 65 ans et/ou avec facteur(s) de risque connu(s). Le traitement est symptomatique. « L’introduction de corticoïdes n’est pas indiquée chez les patients ayant une forme de Covid-19 non oxygénorequérante », est-il indiqué. Et une anticoagulation préventive n'est indiquée que chez des patients alités ou à risque thromboembolique.
L'oxygénothérapie critiquée
Dans le document sur l'oxygénothérapie en ville, validé par les généralistes du CMG, des urgentistes et des réanimateurs ainsi que France Assos Santé, l'objectif est de maintenir une SpO2 > 92 % avec moins de 4 l/min. Deux situations sont identifiées : les patients sortant sous oxygénothérapie et – et c'est bien là le point de désaccord – ceux non hospitalisés ayant des besoins en O2 < 4 l/min.
Pour être éligible, le patient doit résider à moins de 30 minutes d'une structure d'urgence ou d'un SMUR et ne pas présenter de critère d'exclusion, soit un majeur ou deux mineurs. Une anticoagulation prophylactique et des corticoïdes à faible dose (dexaméthasone 6 mg/jour ou équivalent pendant 5 à 10 jours) sont prescrits en complément de l’oxygénothérapie. En cas d'aggravation, la décision pour la suite de la prise en charge sera prise avec l'équipe de référence ou le SAMU.
La Société de pneumologie de langue française (SPLF) n'a pas validé la version de l'agence sanitaire et publie son propre document, qui se veut très pratique avec des exemples d'ordonnances. La société savante met en garde contre un risque d'aggravation rapide. « Nous considérons que cette maladie est suffisamment grave en aigu pour que les patients soient pris en charge initialement à l'hôpital », juge la Pr Chantal Raherison-Semjen, présidente de la SPLF et pneumologue à Bordeaux.
