La prise en charge de l’hépatite C connaît une vraie révolution, avec la mise à disposition depuis 2014 de molécules dont l’efficacité est démontrée dans toutes les populations, du patient le plus simple mono-infecté au patient cirrhotique avec co-infection. « Dans tous les cadres de prescription, les taux de réponse virale, et parallèlement les taux de guérison, sont très importants, souligne le Pr Lionel Piroth (Dijon). La logique de Santé publique voudrait donc que tous les patients soient traités, logique qui se heurte aujourd’hui au coût des traitements ».
En pratique, le traitement pour tous est une réalité accessible chez les sujets co-infectés, pour lesquels il y a une adéquation entre les recommandations et la prise en charge par les caisses. En revanche, chez les patients mono-infectés, le traitement reste pour l’instant limité à ceux ayant une fibrose modérée à sévère ou une cirrhose ou présentant des manifestations extra-hépatiques.
Une limitation due au coût
Les déterminants du choix du traitement sont avant tout le génotype, le stade de fibrose et éventuellement le fait d’avoir été prétraité ou non. Trois classes de molécules sont disponibles : les inhibiteurs de protéases (NS3/4A), les inhibiteurs du complexe de réplication (NS5A) et les inhibiteurs de la polymérase (NS5B), ce qui permet de répondre à presque toutes les situations, même si persistent des situations un peu plus difficiles comme pour les patients avec génotype 3, cirrhose et prétraitement ; l’arrivée de nouvelles molécules devrait apporter une nouvelle amélioration.
L’infection par le VIH n’est plus une situation difficile en tant que telle, comme autrefois avec la bithérapie standard à base d’interféron. Les difficultés de gestion du traitement anti-VHC auparavant rencontrées chez les sujets co-infectés par le VIH sont en effet moindres avec les nouvelles molécules (hormis le problème des interactions), et les taux de réponse sont comparables à ceux observés chez les personnes mono-infectées VHC.
«Globalement, à côté du sofosbuvir qui est prédominant actuellement, différentes associations thérapeutiques sont possibles, certaines étant plus maniables que d’autres, à efficacité comparable, note le Pr Piroth. Mais il est important de garder une diversité de molécules pour pouvoir offrir une alternative thérapeutique aux patients qui ne répondraient pas à un traitement de première ligne, et avec le risque de sélection de mutations potentiellement associées à une résistance virale ».
Le temps de la pacification
« Nous sommes passés en trois décennies d’une phase de simplicité totale liée à l’absence de traitement efficace, à une phase de difficultés de gestion des traitements avec l’interféron et la ribavirine, puis de perplexité face au développement de multiples molécules. Désormais nous sommes dans une phase de pacification, avec des molécules relativement limitées en nombre, maniables et dont les associations offrent des possibilités de succès thérapeutique pour la grande majorité des patients », conclut le Pr Piroth.
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