Les indications de la prophylaxie antibiotique de l’endocardite infectieuse (EI) ont diminué au fil du temps. Aux États-Unis en 2007 et en Europe en 2009, la recommandation est d’une antibioprophylaxie uniquement chez les sujets à haut risque d’EI (prothèse valvulaire, antécédent d’EI, cardiopathie congénitale cyanogène non ou incomplètement réparée) et uniquement en cas de soins dentaires. Au Royaume-Uni, le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), en mars 2008, a édicté l’abandon de toute antibioprophylaxie, quelles que soient la nature du soin et de la cardiopathie.
Les auteurs ont mis en relation l’évolution des prescriptions d’amoxicilline et de clindamycine à visée prophylactique entre 2000 et 2013 d’une part, et l’évolution de l’incidence des EI en Angleterre durant cette même période d’autre part.
La prescription d’antibiotiques à titre prophylactique a diminué drastiquement — baisse de 90 % — après mars 2008. Dans le même temps, l’incidence des EI a augmenté significativement plus que la projection de la tendance historique, de 0,11 cas pour 10 millions d’habitants par mois, 35 cas supplémentaires par mois, 420 par an (figure).
Cette étude a plusieurs limites :
• de nombreux autres facteurs que l’arrêt de l’antibioprophylaxie peuvent être responsables d’une augmentation de l’incidence des EI : vieillissement de la population, augmentation de la prévalence des patients diabétiques, dialysés…, augmentation du nombre d’implantations de matériels endovasculaires, de gestes interventionnels, de prothèses valvulaires ;
• les données sur l’EI proviennent de l’équivalent anglais du PMSI ; il n’y a pas eu de validation de ces cas d’EI par des experts ; plus de 20 % des EI codées ne seraient pas des EI certaines ;
• sur le plan de la méthodologie statistique, il y a comparaison de la pente avant et après la publication des recommandations du NICE en mars 2008, et non pas recherche du point d’inflexion ;
• surtout, il n’y a pas d’analyse selon le micro-organisme en cause : si l’augmentation de l’incidence des EI est due à des streptocoques oraux, ceux contre lesquels l’antibioprophylaxie était dirigée, alors ce serait un argument a posteriori de l’efficacité de l’antibioprophylaxie ; si l’augmentation est liée aux staphylocoques, l’arrêt de l’antibioprophylaxie n’est pas en cause dans l’augmentation de l’incidence des EI.
Les divers pays qui ont réduit les indications de l’antibioprophylaxie ont institué des systèmes de surveillance. Jusqu’alors, il n’y a pas eu d’augmentation de l’incidence aux États-Unis ou en France. Malgré tout, bien sûr, il faut rester vigilant.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024