La mortalité serait la même entre des sujets sensibles à la vancomycine et d’autres ayant des souches bactériennes plus résistantes, selon une métaanalyse publiée dans le JAMA et menée chez plus de 8 000 cas de bactériémies à Staphylococcus Aureus (S.Aureus).
L’équipe de l’université du Nebraska n’a constaté aucune différence significative entre des souches à CMI faibles pour la vancomycine (inférieur à 1,5 mg/l), c’est-à-dire sensibles, et d’autres à CMI plus élevées (supérieur ou égal à 1,5 mg/l), c’est-à-dire un peu plus résistantes. Alors que la mortalité globale était de 26,1 %, celle des sujets ayant une CMI élevée (n=2 740) était de 26,8 % par rapport à 25,8 % pour les sujets ayant une CMI basse (n=5 551). En ne considérant que les études avec S. Aureus méthicilline résistant (SARM) (n=7 232), la mortalité était quasi identique entre les sujets à CMI basse (27,4 %) et élevée(27,6 %).
Confirmation des recommandations américaines
La métaanalyse qui vient contredire les trois précédentes n’est pas sans conséquence pour la pratique. L’étude apporte des éléments de réponse à plusieurs questions. Des CIM élevées pour la vancomycine sont-elles associées à une plus forte mortalité ? La vancomycine devrait-elle évitée en cas de CMI élevées ?
Pas de révolution thérapeutique pourtant : « ces conclusions sont concordantes avec les recommandations actuelles de l’Infectious Disease Society of America qui indiquent l’utilisation de la vancomycine pour le traitement de la bactériémie à SARM en examinant les alternatives au vu de la réponse clinique du patient et non de la CMI».
Se focaliser sur l’état clinique plutôt que les CMI
L’équipe d’Andre Kalil a étudié l’association entre l’élévation de la CMI pour la vancomycine et la mortalité au cours des bactériémies à S.Aureus. Cette métaanalyse se distingue des 3 précédentes par une plus grande homogénéité clinique, puisque seules les bactériémies ont été observées.
Les trois autres avaient évalué le pronostic global des infections à S.Aureus, qu’elles soient de sites aussi variés que la peau, les tissus mous, l’arbre urinaire et le poumon. C’est aussi la métaanalyse construite sur le plus grand nombre d’études (n=38) et totalisant le plus grand nombre d’épisodes infectieux (n=8 291).
Enfin, les chercheurs ont appliqué à leurs résultats un ajustement sur des comorbidités importantes, à savoir une hospitalisation en réanimation, la présence d’une endocardite, la durée de la bactériémie, une exposition précédente à la vancomycine, des taux les plus faibles de vancomycine et de la gravité de la maladie initiale.
En l’impossibilité éthique de mener un essai randomisé, ces résultats prouvent plusieurs choses : qu’il n’est pas besoin d’abaisser les seuils de CMI, qu’il n’est pas utile de faire la différence en routine entre les CMI comprises entre 1 mg/l et 2 mg/l, qu’il n’est pas nécessaire d’avoir recours à d’autres antistaphylococciques en cas de CMI élevées mais sensibles.
« Plutôt que se focaliser sur les valeurs de CMI, les médecins qui s’occupent des patients ayant des bactériémies à S.Aureus devraient s’assurer d’avoir recherché les sources occultes d’infection, d’avoir éliminé les foyers drainables et possibles d’extraire, et d’avoir traité sur une durée appropriée».
JAMA, publié le 9 octobre 2014
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