Un traitement précoce prévient les complications fœtales

IL EXISTE dans la vaginose bactérienne un déséquilibre de la flore vaginale caractérisé par le remplacement de la flore normale constituée de lactobacilles (flore de Doderleïn) par une flore polymicrobienne comprenant Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp et d’autres bactéries anaérobies. Lorsque cette infection survient pendant la grossesse (10 à 20 % des cas), elle est statistiquement liée à un risque accru d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes, de naissance d’un enfant de petit poids, de chorioamniotite et d’endométrite du post-partum. Le risque de prématurité est d’autant plus élevé que la vaginose bactérienne est dépistée en début de grossesse.

Le diagnostic de vaginose bactérienne repose actuellement sur deux méthodes. La première regroupe des critères essentiellement cliniques comme la présence d’une mal-odeur vaginale, des pertes vaginales anormales mousseuses et verdâtres, mais encore un pH vaginal alcalin (› 4,5). La présence de « clue-cells » (bactéries adhérentes aux cellules vaginales) à l’examen direct peut aider au diagnostic.

La seconde méthode, réalisée au laboratoire de bactériologie, est le score de Nugent. Après étalement sur lame d’un prélèvement vaginal, coloration de Gram, et examen au microscope, l’équilibre de la flore vaginale est apprécié grâce à une évaluation semiquantitative de lactobacillus spp, G. vaginalis et Mobiluncus spp. Un score de Nugent supérieur ou égal à 7 correspond au diagnostic de vaginose bactérienne. Un score inférieur à 4 correspond à une flore normale. Bien que subjectif, ce score permet d’améliorer le diagnostic par rapport à l’utilisation des seuls critères cliniques. En effet, la moitié des patientes présentant une vaginose bactérienne sont asymptomatiques.

Malheureusement, le score de Nugent souffre d’imprécision et de subjectivité. Un nombre non négligeable de flores vaginales sont classées comme flores intermédiaires (score entre 4 et 6). Dans ces cas, il ne peut trancher entre une flore normale et une véritable vaginose bactérienne.

L’application des nouveaux outils de biologie moléculaire à la flore vaginale permet de mieux l’analyser, notamment la flore intermédiaire. La mise en évidence de concentrations élevées en G. vaginalis et Atopobium vaginae dans les sécrétions vaginales sont hautement corrélées au diagnostic de vaginose bacterienne. De plus, l’analyse du profil moléculaire de la flore vaginale permet un diagnostic de certitude, reproductible plus sensible et spécifique que le diagnostic par le score de Nugent. « Il serait possible, sur la base d’études utilisant un test moléculaire, de mieux identifier les femmes enceintes qui doivent être dépistées et traitées, et d’apporter les preuves irréfutables du bénéfice d’un traitement ».

Au premier trimestre.

Actuellement, le dépistage de la vaginose bactérienne est seulement recommandé chez les femmes enceintes ayant des antécédents d’accouchement prématuré ou d’avortement tardif. On sait, cependant, qu’en cas d’infection, plus le traitement est précoce, moins les risques de répercussions fœtales sont élevées. Il semble moins probable qu’un traitement débuté après le début du deuxième trimestre puisse réduire le risque de complications obstétricales.

L’objectif du traitement pendant la grossesse est de traiter les symptômes d’infection vaginale, de réduire les risques de complications obstétricales. En France, le traitement antibiotique recommandé pendant la grossesse est le métronidazole, soit per os, soit par voie vaginale (2 g per os ou 1 g/j pendant 7 jours). Le secnidazole en traitement minute per os peut être aussi utilisé ; il offre l’avantage de la facilité d’emploi. Dans les pays anglophones, la clindamycine par voie vaginale est employée et ferait partie des traitements les plus efficaces. Globalement, les traitements par voie orale seraient supérieurs aux formes locales.

Toutefois, quels que soient l’antibiotique utilisé et son mode d’administration, le taux de résolution de la vaginose bactérienne est de 70 à 90 % après traitement. Le risque de récidive est très élevé, pouvant atteindre 50 % à distance du traitement. « Il est donc impératif de contrôler l’absence de récurrence après un traitement bien conduit et de traiter de nouveau la patiente en cas de réapparition de l’infection », précise le Pr Bretelle.

« Malgré l’absence de preuves formelles, due à l’hétérogénéité des données de la littérature existante, du bénéfice d’une politique de dépistage/traitement sur l’issue obstétricale, il est très probable que le dépistage et le traitement dès le premier trimestre améliorent le pronostic obstétrical ».

* D’après un entretien avec le Pr Florence Bretelle, Hôpital Nord, Marseille.