L'Organisation mondiale de la santé a annoncé dans un communiqué ce 20 avril recommander un traitement « plus simple et mieux toléré » de la cryptococcose méningée chez les personnes vivant avec le VIH. Une seule dose d'amphotéricine B en association aux autres traitements standards (flucytosine, fluconazole) suffit désormais pour traiter l'infection opportuniste.
La méningite à cryptocoque est la deuxième cause de mortalité, après la tuberculose, chez les patients vivant avec une infection VIH avancée. L'impact est particulièrement marqué dans les pays d'Afrique subsaharienne.
Cette recommandation fait suite à la publication des résultats positifs de l'étude Ambition publié en mars dans « The New England Journal of Medicine ». Cet essai de phase 3 mené dans cinq pays d'Afrique (Botswana, Malawi, Afrique du Sud, Ouganda, Zimbabwe) a prouvé la non-infériorité d'un protocole incluant une injection unique d'amphotéricine B (à 10 mg/kg + 14 jours de flucytosine et fluconazole) par rapport au traitement recommandé jusqu'alors par l'OMS. Ce traitement de référence reposait sur l'association d'amphotéricine B à dose plus faible (1 mg/kg/jour) avec de la flucytosine pendant 7 jours suivis de l'administration de fluconazole pendant 7 jours.
L'essai a montré que la mortalité à la 10e semaine (critère principal de jugement) n'était pas significativement différente dans les deux groupes, qui plus est avec des bénéfices en termes de tolérance et de facilité d'administration. Le protocole à dose unique d'amphotéricine B était préféré des soignants « parce qu'il prenait moins de temps à préparer, demandait moins de surveillance et pouvait raccourcir la durée d'hospitalisation », est-il souligné dans le communiqué de l'OMS.
L'accès à la molécule, un défi de taille
Avec ce traitement simplifié, l'OMS vise à réduire la mortalité de la méningite à cryptocoque de 50 % d'ici à 2025 et de 90 % d'ici à 2030. Mais pour que cela se traduise dans les faits sur le terrain, il est aussi nécessaire « d'améliorer l'accès à l'amphotéricine B liposomale », souligne l'OMS. « À cette date, peu de fournisseurs ont eu l'autorisation réglementaire, et bien qu'un accord préférentiel sur le prix ait été négocié avec l'industriel du produit original (Gilead, NDLR), l'application a été faible dans les pays à faibles et moyens revenus », déplore l'agence onusienne.
Médecins sans frontières (MSF) renchérit sur le fait que Gilead, le principal fournisseur d'amphotéricine B, n'ait pas tenu sa promesse faite en 2018 d'approvisionner 116 pays à un prix préférentiel. Et l'ONG alerte aussi sur le fait que tous les pays n'ont pas encore intégré les molécules de référence (amphotéricine B, flucytosine) dans leurs recommandations nationales et que d'autres ne font pas appel aux fonds existants (Fonds mondial, Pepfar) pour se les procurer. « Les gouvernements ont besoin de se rapprocher des industries pharmaceutiques et de les exhorter à augmenter la production (...) afin de répondre à l'augmentation attendue de la demande alors que les pays commencent à adapter et à appliquer les nouvelles recommandations », est-il écrit dans un communiqué.
« Afin de voir les bénéfices maximaux de ce protocole optimisé, un effort international impliquant les multiples parties prenantes est urgent pour assurer un accès fiable et durable à l'amphotéricine B liposomale et aux autres antifongiques », a déclaré la Dr Meg Doherty, directrice du programme mondial de lutte contre le VIH à l'OMS, appelant à ce que l'ensemble des pays adoptent ces nouvelles recommandations « pour que les personnes vivant avec le VIH ne meurent plus d'une infection pouvant être traitée ».
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