Alors que la Cour des comptes rend public ce 28 octobre en soirée son rapport sur la prévention et prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), la Haute Autorité de santé publie de nouveaux travaux pour améliorer le parcours de soins du patient, depuis l’identification des symptômes jusqu’à la reprise de sa vie quotidienne. Première cause de décès chez la femme et deuxième chez l’homme en France, les AVC entraînent plus de 30 000 décès et 120 000 hospitalisations par an. Sans compter les troubles cognitifs et les handicaps physiques qu’ils peuvent provoquer.
La HAS vise d’abord à améliorer l’orientation du patient dès la survenue des symptômes, en publiant un guide du parcours de santé, avec fiches et logigrammes. Les recommandations des traitements de la phase aiguë de l’AVC ischémique (soit 80 à 85 % des cas) sont partiellement actualisées par rapport à celles de 2019, en tenant compte notamment des évolutions des autorisations de mise sur le marché de l’altéplase (en 2012) et de la ténectéplase (2024).
« L’efficacité du traitement de reperfusion est corrélée à la précocité de sa réalisation. Tout est à mettre en œuvre pour que ce traitement soit débuté le plus rapidement possible », est-il rappelé comme grand principe. Dans le détail, chez un patient présentant un AVC ischémique pris en charge dans les 4 h 30 après le début des symptômes, une thrombolyse intraveineuse par altéplase (0,9 mg/kg) ou ténectéplase (0,25 mg/kg) est à administrer, en l’absence de contre-indication. Chez un patient présentant un AVC ischémique lié à une occlusion proximale de la circulation antérieure, la ténectéplase est à privilégier par rapport à l’altéplase.
Critères d’éligibilité à la thrombolyse précisés
Les recommandations actualisées détaillent les critères d’éligibilité à la thrombolyse intraveineuse par altéplase des patients ayant un AVC ischémique aigu constaté au réveil ou de début inconnu. Elle est recommandée (avec niveau de preuve établie, grade A) pour les patients avec un NIHSS ≥ 4, pour qui l’imagerie a été réalisée dans les 4 h 30 après la constatation du déficit, qui présentent une ischémie à l’IRM et pour lesquels la thrombectomie mécanique n’est pas indiquée. Elle l’est aussi (sur la base d’une présomption scientifique, grade B), pour ceux qui présentent un mismatch entre le volume de nécrose ischémique et d’hypoperfusion à la tomodensitométrie ou à l’IRM dans les 9 heures à partir du milieu du sommeil, et pour lesquels la thrombectomie mécanique n’est pas indiquée.
L’actualisation porte encore sur les indications de thrombolyse intraveineuse en cas d’AVC mineur (NIHSS ≤ 5). Elle est conseillée par altéplase lorsque les symptômes sont handicapants, dans le cadre d’une prise en charge dans les 4 h 30 ; et déconseillée lorsque les symptômes ne sont pas handicapants, ou à discuter en cas d’occlusion intracrânienne.
Enfin, la HAS a ajouté les indications de la thrombectomie mécanique, qui peut être proposée à certaines conditions, pour des patients présentant un AVC ischémique aigu lié à une occlusion artérielle proximale de la circulation antérieure, pris en charge entre 6 heures et 24 heures après le début des symptômes, ou dans les 24 heures, lorsque l’AVC est lié à une occlusion du tronc basilaire et/ou des artères vertébrales.
Par ailleurs, la thrombolyse associée à la thrombectomie est préconisée chez les patients éligibles à ces deux traitements, dans les 4 h 30 après le début des symptômes, pour améliorer le pronostic fonctionnel.
Le médecin traitant, coordinateur des soins lors du retour à domicile
La HAS insiste sur l’importance du médecin traitant notamment lors du retour à domicile, où il doit coordonner les soins et suivre les démarches. Il doit par exemple veiller à la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique, à la réalisation d’une consultation neurologique, à solliciter l’équipe mobile d’expertise en réadaptation, ou encore à faire le lien avec des associations ou à prendre en compte le besoin des aidants.
« Le suivi sur le long cours des éventuelles séquelles est primordial, et toutes les déficiences potentielles doivent être systématiquement évaluées », lit-on. La HAS encourage la pratique d’une activité physique régulière après un AVC et appelle à considérer les patients comme à risque de dépression, à n’importe quelle étape du rétablissement.
Sensibiliser aux symptômes évocateurs
La HAS regrette la méconnaissance des symptômes évocateurs d’un AVC ou AIT, à savoir :
-Paralysie faciale
-Paralysie d’un bras ou d’une jambe
-Trouble de la parole ou du langage
-Perte de la vue d’un œil, d’un côté du champ visuel ou vision double
-Trouble de l’équilibre ou de la marche.
En cas d’apparition brutale d’au moins un de ces symptômes, l’appel au 15 (Samu) doit être immédiat.
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