Un bénéfice à poursuivre le traitement quand l’Alzheimer progresse

EST-IL LÉGITIME de renouveler un traitement par inhibiteur de l’acétylcholinestérase (inh ACh), instauré dans une forme légère à modérée, quand la maladie d’Alzheimer progresse au stade sévère ? Ne serait-il pas préférable alors de « switcher » pour un agoniste des récepteurs NMDA, indiqué en ce cas ? Voire d’associer les traitements ? À ces questions délicates, une étude britannique publiée dans le « New England Journal of Medicine » apporte de nouveaux éléments de réponse. Selon le psychiatre Dr Robert Howard et son équipe, il existe un bénéfice à poursuivre le donépézil (Aricept) plutôt que l’arrêter ou que le remplacer par de la mémantine (Ebixa). Les effets sur la cognition sont faibles mais significatifs au terme de douze mois, de même que certains bénéfices fonctionnels.

Dans cet essai contrôlé en double aveugle, les chercheurs ont enrôlé 295 pensionnaires de maison de retraite. Ces derniers devaient être traités par donépézil depuis au moins trois mois et à une dose de 10 mg par jour au cours des six dernières semaines et avoir un score de mini-Mental State (MMS) compris entre 5 et 13, (le MMS allant de 0 à 30, un chiffre élevé étant le reflet de meilleures fonctions cognitives). Les participants étaient randomisés dans l’un des quatre groupes suivants : poursuite du donépézil seul (avec placebo de mémantine), arrêt du donépézil (placebos de donépézil et de mémantine), arrêt du donépézil pour de la mémantine (placebo de donépézil), association du donépézil à de la mémantine. Le traitement était délivré pendant 52 semaines.

Une différence cliniquement « parlante ».

Il en ressort que les sujets ayant poursuivi le donépézil avaient un score de MMS supérieur de 1,9 points (IC95 %, 1,3 à 2,5) par rapport à ceux l’ayant arrêté, en sachant qu’il faut au minimum 1,4 points pour que la différence soit cliniquement « parlante ». À noter que la mesure à l’aide de l’échelle BALDS n’a mis en évidence aucune différence significative entre les deux options thérapeutiques. Même si la mise en route d’un traitement par mémantine s’est révélée bénéfique, l’effet était moindre que la poursuite de l’inh ACh seul. Concernant l’association des deux molécules, l’analyse en sous-groupes n’a pas montré d’intérêt à ajouter la mémantine au donépézil.

De l’aveu des auteurs, l’amélioration des fonctions cognitives avec le donépézil et la mémantine dans les formes sévères est modeste, si on la rapporte au niveau global de détérioration cognitive et fonctionnelle. Ainsi, le bénéfice à poursuivre le donépézil était équivalent à 32 % de la détérioration totale au cours des douze mois, par rapport au groupe double placebo. Dans son avis d’octobre 2011, la Haute Autorité de Santé soulignait la nécessité de réévaluer attentivement au cas par cas la pertinence à un an à poursuivre le traitement. Si cette attitude reste de mise, ce sera désormais en tenant compte de ces récents résultats dans la prise de décision finale.

N Engl J Med 2012;366:893-903