Écarter un carcinome, un Behçet…
Une analyse séméiologique rigoureuse des lésions parfois complétée par des examens complémentaires permet d’écarter les diagnostics différentiels en premier lieu un carcinome épidermoïde débutant mais aussi certaines maladies systémiques qui peuvent se manifester au début par une aphtose buccale récidivante (maladie de Behçet, maladies chroniques de l’intestin, neutropénies et agranulocytoses quelle qu’en soit la cause…) relevant d’un traitement spécifique.
Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement spécifiquement curatif des aphtes buccaux idiopathiques, les traitements proposés sont destinés à soulager la douleur en utilisant essentiellement des traitements topiques dans les formes sporadiques et à réduire la fréquence de l’aphtose récidivante par des traitements systémiques de fond.
Traitement local
Dans tous les cas, ils commencent par l’élimination de facteurs locaux favorisants : élimination du tartre, amélioration de hygiène bucco-dentaire, mise en état de la denture, éviction des aliments connus du patient pour provoquer la survenue d’aphtes (noix, gruyère, fraises, chocolat, tomates, peaux des fruits…).
Aucun traitement local n’a fait la preuve de son efficacité sur l’évolution des aphtes. Plusieurs antiseptiques et antalgiques sont disponibles :
- la chlorhexidine en bains de bouche dilués, l’acide acétylsalicylique 250 à 500 mg dissous dans un quart de verre d’eau utilisé en bain de bouche, une solution à base d’extrait de rhubarbe et acide acétylsalicylique liquide ou en gel à appliquer à l’aide d’un coton-tige… ;
- les anesthésiques locaux (lidocaïne), appliqués sur la lésion entraînent un soulagement transitoire ;
- l’utilisation de corticoïdes topiques est contestée. Appliqués dès les prodromes avant l’apparition de l’ulcération, ils réduiraient la douleur et la durée d’évolution des aphtes. Les corticoïdes utilisés sont la bêtaméthasone en crème ou la fluorocinolone acétonide éventuellement dans de l’orabase pour en augmenter l’adhésivité, le clobetasol propionate sous forme de gel, la prednisolone sous forme effervescente utilisée en bains de bouche.
Traitement systémique
Les formes plus sévères et/ou récidivantes nécessitent un traitement systémique.
- Linosine acédobène dimépranol, immunomodulateur intervenant sur la composante cellulaire et humorale de la réponse immunitaire (contre-indiqué en cas de lithiase urique) a une action inconstante mais son excellente tolérance justifie son utilisation en première intention dans les formes récidivantes peu invalidantes des aphtoses buccales. Deux schémas thérapeutiques peuvent être utilisés : 8cp/j pendant une semaine puis 6 cp/j pendant une semaine et 4cp/j la troisième semaine, renouvelée pendant trois mois ou 8 cp/j 10 jours par mois pendant trois mois. Si une amélioration est obtenue, ce traitement peut être renouvelé.
- La colchicine (1 mg/j) a fait ses preuves sur la prévention des récidives dans un nombre de cas variable selon les auteurs*. Son efficacité, après au moins un mois de traitement, se traduit par une diminution de la durée et de la taille des aphtes et surtout une disparition de la douleur.
Une dose supérieure n’apporte pas de meilleurs résultats et expose à des effets indésirables (troubles digestifs et risque de neutropénie).
- Le thalidomide est le seul traitement qui a fait la preuve d’une efficacité constante mais son utilisation est limitée par sa tératogénicité et ses effets indésirables bien connus (neuropathies périphériques) impliquant des précautions d’emploi strictes et un suivi très rigoureux et par sa disponibilité uniquement hospitalière.
Ce traitement est réservé aux aphtoses récidivantes et invalidantes non soulagées par les autres traitements et aux aphtes géants. À la dose usuelle de 100 mg/j, l’action antalgique du thalidomide est très rapide (trente-six à quarante-huit heures) et le délai de cicatrisation considérablement diminué. La durée de traitement est de dix jours et n’est pas prolongée après guérison.
Une corticothérapie brève est efficace dans les aphtoses banales et multiples. En revanche elle ne peut constituer un traitement de fond de l’aphtose buccale en raison de ses effets indésirables majeurs.
Entretiens de Bichat 2011. D’après la communication de S. Agbo-Godeau (Paris)
* Fontes V, Machet L, Huttenberg B, Lorette G, Vaillant L Ann Dermatol Venereol. 2002 Dec ; 129 (12) : 1365-9.
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