Définitions
Les crises fébriles sont assez répandues puisqu’elles touchent 2 à 5 % des enfants. Si la prise en charge pratique des enfants ayant eu un ou plusieurs épisodes a été améliorée au cours de ces dernières années, ces accès restent pour les parents une expérience traumatisante. 30 % des enfants auront des crises répétitives.
Les crises fébriles (CF) sont des « crises épileptiques survenant chez un nourrisson au cours d’un épisode fébrile sans qu’il y ait d’infection intracrânienne »
Cette définition implique que l’on considère le diagnostic de CF chez un enfant uniquement lorsque les autres causes de crises épileptiques fébriles ont été éliminées. Des pathologies neurologiques aiguës nécessitant une prise en charge urgente, telles qu’une méningite, une méningoencéphalite ou un neuropaludisme doivent être écartés. Ensuite, la recherche de la cause de la fièvre ne doit pas être occultée : infection bactérienne sévère ou bactériémie occulte nécessitant la mise en place d’un traitement spécifique. Une démarche clinique similaire à celle des fièvres de l’enfant est donc nécessaire dans un premier temps. Des facteurs de gravité liés au tableau clinique (hémodynamique, purpura, syndrome méningé) et ceux liés au terrain (nourrisson de moins de 3 mois, immunodépression, drépanocytose…) doivent être recherchés.
Bien que certaines CF soient convulsives, un grand nombre ne comporte qu’une rupture de contact avec hypotonie sans phénomène convulsif. C’est pour cette raison qu’il faut parler de crises fébriles et délaisser les termes de convulsions fébriles. On classe alors cet épisode en CF simple ou CF compliquée permettant d’apprécier le risque de récidive et/ou d’apparition d’une épilepsie ultérieure. Cette classification guide également l’attitude du praticien dans la réalisation d’investigations paracliniques et/ou l’instauration d’un éventuel traitement préventif.
Mécanismes de survenue
Les connaissances actuelles sur les mécanismes de survenue des CF ne permettent pas de donner d’explications physiopathologiques claires. Il semble que la survenue de CF soit la résultante de multiples facteurs pouvant varier d’un individu à un autre. Une prédisposition génétique, la présence d’une réponse inflammatoire, l’éventuelle modification de la température corporelle et un cerveau immature semblent être « les ingrédients du cocktail » qui participent à l’apparition de CF. Toutefois, chaque facteur pris isolément ne peut rendre compte de ce qui se passe chez l’enfant. Aucune donnée à ce jour, ne permet d’affirmer que l’augmentation rapide ou la baisse rapide de la température corporelle soit un facteur majeur dans la survenue des CF.
Prise en charge
Il est primordial d’informer les parents, d’une part, du caractère bénin des CF simples et d’autre part, des risques évolutifs s’ils existent. Les parents sont souvent angoissés. Un quart des parents dorment dans la même pièce que leur enfant lors des épisodes fébriles et un quart des parents mesurent la température de leur enfant en cas de modification comportementale. Le praticien doit donc prendre le temps de discuter concrètement avec les parents de leur ressenti.
Le risque des CF est avant tout la récidive. Ce risque est faible lorsqu’il s’agit d’une CF simple, il atteint 50 % lorsqu’il existe trois critères de CF compliquées. Les traitements antipyrétiques (paracétamol et AINS) n’ont pas montré d’efficacité dans la prévention de la récidive de CF au cours d’un épisode fébrile. A fortiori, les mesures physiques d’accompagnement n’ont pas d’intérêt dans la prévention des CF.
Les risques
Il existe deux types de risques.
Les risques liés aux circonstances de survenue : blessure, accident par exemple. Étant donné l’âge des patients, ce risque apparaît très faible, car tout événement de vie à caractère dangereux est encadré par un adulte. Si une crise survient, il ne faut pas empêcher les mouvements, ne pas secouer l’enfant mais déplacer les objets dangereux plutôt que l’enfant. Il ne faut rien introduire en bouche (ni doigt, ni autre objet). En cas de somnolence post-critique, l’enfant doit être mis en PSL. Les phases cloniques des membres sont souvent un obstacle à la mise en PSL, cette dernière ne doit pas être forcée.
Le deuxième risque est lié à la durée de la crise épileptique. La plupart des crises durent moins de 5 minutes (et ne doivent donc pas être traitées). En revanche, une crise qui dure plus de 5 minutes à une probabilité élevée de durer une demi-heure en moyenne. Dans ce cas, il faut réaliser une injection de diazépam en intrarectal et prendre un avis médical. Si la crise persiste, il faut appeler le 15. Une feuille d’information claire sur la conduite à tenir et sur l’utilisation du diazépam doit être donnée aux parents.
D’après la communication du Dr Stéphane Auvin (hôpital Robert-Debré, Paris) aux Entretiens de Bichat.
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