La prévention et la prise en charge de l’infection par le virus varicelle-zona évoluent

Le contage varicelleux concerne environ 1 grossesse sur 1 000. Or la varicelle est une infection potentiellement sévère pendant la grossesse : pneumonie virale maternelle sévère, risque d’infection fœtale avec troubles du développement ou d’infection néonatale sévère. Les médecins généralistes ont un rôle à jouer car ils sont en première ligne pour suivre les femmes ayant un désir de grossesse, avant qu’elles ne soient enceintes. Ils sont également un recours fréquent pendant la grossesse.

Mieux évaluer le statut immunitaire

« Il faut absolument mettre l’accent sur une meilleure évaluation du statut varicelleux de toute femme ayant un désir de grossesse. Il y a encore des marges de progression », note la Pr Caroline Charlier (hôpital Cochin-Port-Royal, AP-HP). La sérologie d’emblée est surtout utile chez les femmes sans antécédent clinique de varicelle noté dans le carnet de santé, ou chez celles qui pensent ne pas avoir été infectées ; en réalité, elles sont séropositives dans 90 % des cas pour les Européennes, entre 60 et 80 % pour les femmes originaires d’Afrique ou d’Asie. En revanche, celles qui se souviennent avoir eu la varicelle se trompent rarement : il s’agit d’une des infections pour lesquelles le souvenir possède la meilleure valeur prédictive positive.

Lorsque les femmes ne sont pas immunisées, la vaccination (avec un vaccin vivant atténué) est à faire au moins un mois avant le début d’une grossesse. Elle réduit les risques de formes graves de 95 % : c’est un axe majeur de la prévention. À noter qu’une vaccination accidentelle – lorsque le statut de grossesse n’était pas connu – ne nécessite pas d’interruption médicale de grossesse.

Les immunoglobulines, pour qui ?

Évaluer les risques en cas de contage est essentiel. La contagiosité précède de deux jours l’éruption cutanée. Pour cela, le médecin doit se poser trois questions : s’agit-il d’un contage à risque ? Est-ce que la femme enceinte était bien immunisée ? De quand date ce contage ? Dans les dix jours post-contage, une sérologie peut être demandée en urgence si le statut vis-à-vis du VZV n’est pas connu.

Si la femme n’est pas immunisée, des Ig spécifiques anti-VZV sont injectées. Leur bénéfice est triple : réduction du risque de varicelle, protection contre la varicelle grave et contre l’infection congénitale. Lorsque le contage date de 10 à 14 jours, le valaciclovir oral est préconisé. « La grande nouveauté de ces recommandations concerne donc l’extension de l’administration des immunoglobulines spécifiques jusqu’à 10 jours après le contage », souligne la Pr Charlier.

S’il est aussi important de réagir vite, c’est que la varicelle augmente le risque de pneumonie varicelleuse grave chez la future mère (en particulier chez les contaminées au 3^e trimestre de grossesse et/ou fumeuses). La prise en charge repose sur un traitement par valaciclovir et sur une hospitalisation en chambre seule en cas de pneumonie varicelleuse.

Une varicelle contractée pendant la grossesse augmente également les risques pour le futur bébé et notamment le risque de prématurité, de malformations rares mais graves en cas de contamination de la mère avant 20 SA (repérables à l’échographie) ou de varicelle néonatale lorsque la contamination se fait autour de la naissance. Le risque de varicelle néonatale grave est maximal lorsque les premiers signes sont apparus chez la mère dans les 7 jours avant ou après l’accouchement : dans cette fenêtre, le nouveau-né bénéficie d’un traitement par immunoglobulines spécifiques anti-VZV.

Enfin, les recommandations abordent le sujet de la varicelle d’acquisition postnatale (contamination aérienne ou cutanée après la naissance). « En cas de varicelle postnatale chez un nouveau-né, il n’y a pas d’indication aux immunoglobulines spécifiques si l’enfant n’est pas hospitalisé et ne présente pas de pathologie spécifique. Par ailleurs, il n’existe aucune situation où la mère doit être séparée de son bébé. De même, il n’y a pas de situation contre-indiquant l’allaitement », indique la Pr Charlier.

Entretien avec la Pr Caroline Charlier
(hôpital Cochin Port-Royal, AP-HP)