La grande prématurité a concentré l’attention des néonatalogistes, des épidémiologistes et des pouvoirs publics. Pourtant, selon une étude rapportée dans le (BEH), ne pas naître prématuré n’est pas suffisant pour s’affranchir d’une vulnérabilité liée à une naissance un peu « en avance ».
L’équipe dirigée par Catherine Quantin, au CHRU de Dijon, montre que la mortalité et la morbidité suivent un continuum décroissant jusqu’à 41 semaines d’aménorrhée (SA). Autrement dit, il existe une surmortalité et une surmorbidité pour les petits prématurés et les bébés nés de terme précoce après 37 SA.
Selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), une naissance à terme est définie comme survenant au cours de la période qui va de 37 à 41 SA. « On considère que, pendant cette période de 5 semaines, le ponostic néonatal est uniformémént bon ». Récemment, plusieurs études ont mis en évidence une surmortalité et une surmorbidité liées à la prématurité tardive (35-36 SA) et les termes précoces (37-38 SA). Ce qui a conduit une société savante américaine, l’American College of Obstetricians and Gynecologists à proposer une nouvelle définition des naissances à « terme » : terme précoce (37-38 SA), terme vrai (39-40 SA), terme prolongé (41-42 SA) et termé dépassé (≥ 42 SA).
Mieux connaître les besoins d’une population importante
Ainsi, « malgré l’idée inverse couramment admise », l’étude dijonnaise menée sur la base nationale du PMSI 2011 (Programme de médicalisation des systèmes d’information) confirme l’observation déjà faite ailleurs dans le monde que le pronostic à 1 an des enfants nés entre 35 et 38 SA n’est pas identique à celui de ceux nés entre 39 et 41 SA. Après ajustement sur le sexe et les pathologies de la grossesse, les risques relatifs de mortalité infantile, néonatale et postnatale restent supérieurs à 1, la classe de référence étant 39-41 SA. Peu d’études ont concerné la prématurité tardive et les termes précoces, alors que « ces dernières populations sont quantitativement très importantes ».
Tous les indicateurs de morbidité montrent un continuum de gravité jusqu’à 39-41 SA. Sur les 681 961 enfants nés vivants et non malformés en France métropolitaine en 2011, 1,2 % sont nés à 35 SA, 2,4 % à 36 SA, 5,8 % à 37 SA, 15,4 % à 38 SA et 75,2 % à 39-41 SA. Le sexe ratio global est de 1,02 avec 50,6 % de garçons et 49,4 % de filles. Les enfants ayant été hospitalisés sur la période J0-J27 représentent 8,7 % de la population (n = 59 438). Ce taux est d’autant plus élevé que l’âge gestationnel est faible, toujours supérieur à celui enregistré à 39-41 SA. Les principaux motifs d’hospitalisation ont été les causes infectieuses (40,2 %), principalement de bronchiolites (17,1 %), de gastroentérites (10,6 %) et de pathologies ORL (5,5 %). Les causes accidentelles ont compté pour 6,2 % des séjours. Seulement 8,7 % des séjours hospitaliers (n = 9 943) sont classés en chirurgie.
Des définitions et indications à modifier
Idem pour le niveau maximum de prise en charge, l’admission en réanimation, en néonatologie ou soins intensifs était d’autant plus élevée que l’âge gestationnel allait décroissant. Ainsi, l’hospitalisation en réanimation concernait 5,8 % des enfants nés à 35 SA, 2,6 % de ceux nés 36 SA, 1,0 % de ceux nés à 37 SA et seulement 0,3 % de ceux nés à 39-41 SA. Même tendance pour la durée moyenne de séjour qui était de 5,9 jours à 35 SA, contre 4,3 jours à 38 SA et 4,1 à 39-41 SA.
Selon les auteurs, « en accord avec les publications françaises ou internationales, notre étude confirme que, de 35 à 38 SA, il existe une relation continue entre âge gestationnel et morbi-mortalité néonatale, sans qu’aucun seuil de terme ne puisse être mis en évidence ». Bien que l’augmentation du risque de morbi-mortalité reste relativement faible dans la tranche 35-38 SA, il n’empêche « qu’un nombre important d’enfants risque d’être affecté par des pathologies périnatales », puisque ces populations sont quantitativement plus importantes. L’étude met en évidence « un pronostic altéré » dès la période néonatale mais « les conséquences à long terme restent à préciser ». Les auteurs concluent sur le fait que ces résultats incitent à redéfinir la naissance à terme et à modifier « les indications de déclenchement et de césarienne programmée à 37-38 SA ».
BEH, publié le 9 décembre 2014
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