Une étude peut, au final, poser plus de questions qu’elle n’en résout. C’est le cas de RIVUR (acronyme anglais pour Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux) qui, en concluant à l’efficacité de l’antibioprophylaxie dans le reflux vésico-urétéral (RVU) de l’enfant, ne répond pas à la question essentielle de savoir s’il est cliniquement justifié de la proposer et, si oui, chez quels petits patients.
Ces résultats ébranlent sans doute davantage outre-atlantique, où les résultats viennent d’ailleurs d’être présentés à Vancouver au congrès annuel des sociétés savantes Pediatric Academic Societies. Si les recommandations anglo-saxonnes de 2011 publiées dans « Pediatrics » concluaient à l’absence de preuve d’efficacité, les urologues français sont restés plus nuancés, en fonction du grade du reflux et de l’âge de l’enfant.
Tous grades confondus
Selon l’étude américaine, menée pendant 2 ans chez un peu plus de 600 enfants âgés de 2 mois à 6 ans qui avaient un RVU de grade I à IV, l’administration quotidienne de triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim) a permis de diviser par 2 le nombre de récidives infectieuses, jusqu’à 60 % en cas d’infection index fébrile voire 80 % dans les sous-groupes présentant une dysfonction vésicale ou une constipation. Pour autant, les résultats laissent perplexes. Les cicatrices rénales n’étaient pas moins fréquentes dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Et la classique crainte des infectiologues concernant l’émergence des résistances se trouve justifiée, puisque c’était le cas chez 63 % du groupe traité versus 19 % dans le groupe placebo.
Des questions en suspens
L’étude RIVUR fait le balancier par rapport au faisceau d’arguments de ces dernières années défavorables à l’antibioprophylaxie. Le dogme des années 1970 prônant l’antibioprophylaxie et la cystographie rétrograde systématiques après une première infection urinaire fébrile se trouve ébranlé depuis les années 2000. Mais la preuve d’efficacité statistique apportée par RIVUR est-elle si forte que cela ? « Il faudrait traiter 9 enfants pendant 2 ans pour éviter un épisode infectieux », commente le Dr Vincent Guigonis, néphro-pédiatre au CHU de Limoges. Est-ce acceptable pour les médecins et les parents en terme de tolérance et d’observance ? Mais surtout est-ce raisonnable si l’on prend en considération le risque de résistance et l’absence d’effet sur l’apparition de cicatrices rénales ? Autant de points que l’étude RIVUR appelle à revoir et à approfondir, en particulier dans les sous-groupes à risque (âge, grade du reflux, dysfonction vésicale, constipation) susceptibles d’en tirer les plus grands bénéfices.
The New England Journal of Medecine, publié en ligne le 4 mai 2014
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