Aurait-on du mal évoquer le diagnostic d’asthme chez l’enfant préscolaire ? Le Pr Giovannini-Chami a cette sensation et regrette que « trop de collègues attendent l’avis du spécialiste pour initier un traitement de fond chez un enfant qui en est à sa sixième bronchiolite ou parlent de bronchite asthmatiforme pour rassurer alors que ce terme ne correspond à rien ».
Ce qui doit rassurer parents et médecins c’est que l’asthme préscolaire est majoritairement viro-induit et qu’il disparaît dans 60 % des cas après l’âge de 6 ans. Les facteurs de persistance sont l’exposition au tabac dans la petite enfance (le dire aux parents !), le terrain allergique et la sévérité des symptômes. Des asthmes initialement sévères peuvent néanmoins s’amender et disparaître avec l’âge. La Haute Autorité de santé (HAS) définit l’asthme chez le moins de 36 mois par au moins trois épisodes de bronchiolite (dyspnée avec râles sibilants) depuis la naissance (qu’il y ait ou non atopie). Après 3 épisodes, prescrire une radiographie du thorax en inspiration et expiration de face. « En cas de symptomatologie clinique (sans signe d’alerte) associée à une radio de thorax normale, l’asthme est probable. Évoquer le diagnostic devant les parents et mettre en place un traitement d’épreuve anti-asthmatique. S’il est efficace, le diagnostic est compatible. Nul besoin de spécialiste », insiste le Pr Giovannini-Chami.
Le traitement bien conduit
Dans l’asthme persistant léger à modéré, la HAS préconise de débuter une corticothérapie par corticostéroïdes inhalés à dose faible à moyenne avec un aérosol doseur associé à une chambre d’inhalation et un masque. « Maitriser les modalités d’administration et éduquer les parents à une administration correcte est indispensable. Le pharmacien ne le fera pas forcément. Expliquer le mode d’administration, faire une démonstration et apprendre à laver la bouche de l’enfant et la chambre d’inhalation après l’administration », note le Pr Giovannini-Chami. La première raison d’échec du traitement est une mauvaise technique d’administration et l’inobservance. « La corticophobie est fréquente et non justifiée. En provoquant des retards de traitement (temporisation, attente du RDV spécialiste), elle fait courir un risque de sévérité clinique (hospitalisation, décompensation) et physiologique (remodelage, inflammation bronchique) », met en garde la spécialiste. Ne pas attendre l’âge de 3- 4 ans pour des tests allergologiques aux pneumallergènes. « La HAS recommande des prick-tests aux pneumallergènes en première intention chez tout nourrisson avec antécédent d’atopie familiale ou personnelle (dermatite atopique) ou symptômes persistants sévères ou traitement continu (voire en absence d’accès aux prick-tests ou de RDV en allergopédiatrie lointain, un test de dépistage multi-allergéniques) », précise le Pr Giovannini-Chami.
Les signes d’alerte
Consulter un spécialiste est impératif en cas de prématurité, cardiopathie congénitale ou un déficit immunitaire connu ; mais aussi en cas de signes cliniques atypiques (bruits respiratoires continus, déformation thoracique, hippocratisme digital, toux productive et continue), de signes extra-respiratoires associés (trouble de la déglutition, diarrhées, vomissements, mauvaise croissance staturo-pondérale), d’anomalie de la radio de thorax, d’enquête allergologique justifiée et en cas d’échec d’un traitement bien conduit. Ceci pour «Éliminer un diagnostic différentiel notamment double arc aortique, pathologie obstruant les petites voies aériennes (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire, séquelles graves de virose), pathologie dynamique des voies aériennes (trachéomalacie notamment), ou cardiopathie, certains d’entre eux pouvant engager le pronostic vital» conclut le Pr Giovannini-Chami.
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