LA PATHOLOGIE UROLOGIQUE de l’adolescent peut correspondre soit, en l’absence d’antécédent malformatif, à des symptômes de la sphère urinaire comme une énurésie, une varicocèle ou des syndromes cliniques rares telle l’urétrite idiopathique de l’adolescent, soit à des séquelles de malformations urologiques ou d’un handicap d’origine neurologique, connus depuis l’enfance, voire en anténatal. Et c’est cette dernière situation qui justifierait que se développe une urologie spécifique de l’adolescent.
À l’heure actuelle, les malformations urologiques de l’enfant ne sont pratiquement plus du domaine des urologues, mais de celui des chirurgiens pédiatriques. Et lorsqu’un suivi urologique se révèle nécessaire en raison de malformations graves comme les exstrophies vésicales et toutes les malformations cloacales associées, les urologues connaissant mal les techniques chirurgicales utilisées, n’ont plus la culture nécessaire pour prendre en charge ces malformations complexes. Il s’agit de patients souvent multi-opérés avec des résultats médiocres, parfois des malformations syndromiques mal connues, notamment des urologues plus que des pédiatres, associant des anomalies à différents niveaux, comme par exemple une malformation de l’urètre avec un hypospade, une fistule, une imperforation anorectale, un petit retard mental. « Au moment de la puberté, le risque d’insuffisance rénale doit être évalué et prévenu, et des difficultés comme l’incontinence, des courbures de verge plus ou moins bien acceptées auparavant deviennent insupportables » souligne le Dr Boillot.
Surveiller la fonction rénale.
Les pathologies rénales sont souvent sous-estimées et sous-évaluées et en particulier l’HTA. Les cicatrices rénales dans les suites de reflux vésico-urétéral ou d’obstruction urétérale représentent la grande étiologie de l’HTA chez l’enfant et une des principales causes chez l’adolescent et le jeune adulte. Les malformations urologiques constituent aussi un tiers des étiologies d’insuffisance rénale terminale de l’enfant. Le risque est en principe prévisible dès l’enfance et maintenant dépisté par les échographies anténatales. Elle peut être retardée par les régimes spécifiques, une bonne hydratation, une vigilance quant aux médicaments néphrotoxiques.
Ces adolescents doivent être suivis de très près et les urologues doivent en permanence surveiller tous les facteurs d’aggravation possible de la fonction rénale qui relèvent de l’urologie comme l’obstruction urétérale, les infections, la qualité du réservoir vésical.
En cas d’agénésie rénale unilatérale, il faut rechercher systématiquement des anomalies associées au niveau du cœur et des vaisseaux, mais aussi urogénitales. En cas de rein unique, 10 à 15 % des garçons ont des anomalies génito-urinaires comme l’abouchement anormal de l’uretère du rein qui ne s’est pas développé et pratiquement la moitié des filles ont une malformation génitale associée de type duplicité utérine et hemi-vagin borgne, à l’origine de douleurs menstruelles très sévères.
L’incontinence urinaire, inacceptable chez l’adolescent.
Les malformations graves peuvent laisser des incontinences urinaires, particulièrement handicapantes à l’adolescence surtout lorsque s’y associe une incontinence fécale en cas de pathologie uro-neurologique. « Il faut un engagement fort des urologues. Je leur dirais, « indignez-vous ! », insiste le spécialiste. En 2012, les urologues ne doivent plus tolérer que persiste une incontinence même chez ces patients souvent multi-opérés et fatalistes ». Il s’agit fréquemment de séquelles de neurovessies congénitales, d’exstrophies vésicales reconstruites, exceptionnellement des suites de la chirurgie d’autres malformations comme les urétérocèles ou les valves de l’urètre postérieur ;
Le traitement, le plus souvent chirurgical a pour objectif de rendre le patient rétentionniste et parfaitement continent ; il apprendra à s’autosonder par l’urètre s’il est cathétérisable sinon via une cystostomie continente transappendiculaire. « Cette intervention, dite opération de Mitrofanoff, a changé la vie de milliers de personnes dans le monde et justifie que ces adolescents consultent dans un centre spécialisé pour un screening précis », poursuit le Dr Boillot.
Une sexualité parfois compromise.
Les conséquences sur les organes génitaux concernent surtout les garçons. Il s’agit, en dehors des rares anomalies de la différenciation sexuelle, des épispadias, défauts de fermeture de la voie urinaire inférieure qui peut s’étendre de la vessie jusqu’à l’urètre et constitue la forme urétrale de l’exstrophie vésicale, souvent associée à une incontinence urinaire, avec une verge courte, plate et courbée en érection.
Par ailleurs, la fréquence des verges hypospades semble augmenter, vraisemblablement du fait des perturbateurs endocriniens ; la chirurgie est très délicate et s’accompagne d’un taux de complications majeures allant de 10 à 60 % selon l’expérience des équipes et le moment de l’intervention ; il s’agit souvent de patients opérés à plusieurs reprises à une époque où les techniques n’étaient pas encore parfaitement au point. « Les urologues doivent savoir évaluer la réparation d’un urètre hypospade à l’âge adulte, c’est-à-dire vérifier si le patient urine facilement, sans infection urinaire, sans lithiase, sans inconfort même si le méat n’est pas au bout de la verge ; la verge doit être droite en érection. La courbure pénienne qui fait partie de la malformation et risque de se fixer après l’intervention est très mal acceptée dans la vie quotidienne et sexuelle. Les sténoses de l’urètre peuvent aussi être accompagnées de coudures résiduelles de la verge, ce qui rend la réparation encore plus difficile conclut l’urologue ».
D’après un entretien avec le Dr Bernard Boillot, service d’urologie, CHU de Grenoble.
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