« Les progrès récents dans les stades avancés ne doivent pas faire oublier qu’il est indispensable d’avoir une politique de santé publique permettant de diminuer l’incidence de cette maladie et de la diagnostiquer à un stade plus précoce. En prévention primaire, prévenir le tabagisme notamment chez les jeunes et aider les patients à arrêter la cigarette reste la priorité ! », insiste en préambule, le Dr Boyer.
En prévention secondaire, l’étude NLST (1) publiée en 2011 avait soulevé la question du dépistage par scanner. Sur 53 454 patients (55-74 ans, ⩾30 paquets/année, sevrage tabagique < 15 ans), répartis en bras scanner et bras radio (T = 0, 1an, 2 ans), suivis jusqu’en 2009, elle avait montré une réduction de la mortalité spécifique par cancer du poumon proche de 20 % dans le bras scanner. Le risque de surdiagnostic et de surtraitement avait été mis en avant.
L’étude NELSON (2) présentée par De Koning H. et al en septembre 2018 au 20e World Conference on Lung Cancer pourrait faire bouger les lignes. Cette étude randomisée sur 15 792 patients asymptomatiques à haut risque de cancer du poumon montre avec un suivi de 10 ans que la pratique de scanner thoracique (contre l’absence de scanner) est associée à une diminution de la mortalité par cancer du poumon de 26 % (CI 95 % : 9- 41 %). Les cancers détectés étaient dans 69 % de stade IA ou IB. « Dans l’étude NELSON, les surtraitements sont limités par rapport à l’étude NLST car la caractérisation des images nodulaires a progressé et les recommandations sur le suivi du nodule ont été appliquées (suivi par scanner au lieu d’investigations invasives en cas de doute). Elle pourrait de ce fait relancer la question du dépistage », note le Dr Boyer.
Reste que le dépistage pose des problèmes de coût (à mettre en balance avec celui des traitements), de financement (une étude médicoéconomique suite à NLST suggérait sa faisabilité en compensant par une augmentation du prix des paquets de cigarettes), d’organisation, de choix de la population cible, mais aussi d’expertise requise des radiologues, pneumologues et chirurgiens impliqués dans le dépistage.
Arrivée de l’immunothérapie
Même si elle ne concerne actuellement en 1re intention que la minorité de patients surexprimant le biomarqueur PD-L1, l’immunothérapie a révolutionné la prise en charge des cancers bronchiques non à petites cellules de stade avancé. Environ 20 % des patients sont longs répondeurs et longs survivants après 2 ans, chose impensable il y a peu. « Mais il vient d’être montré (3) en 1re ligne métastatique de ces cancers, qu’associer chimiothérapie et immunothérapie améliore la survie sans progression des patients quel que soit le statut PD-L1 ! Cette association devrait bientôt devenir le Gold standard thérapeutique en 1re ligne du cancer métastatique », indique le Dr Boyer.
Dans le cancer bronchique non à petites cellules de stade III (localement avancé, inopérables), l’immunothérapie (par durvalumab dans l’étude PACIFIC) a récemment montré son intérêt (4) en traitement de consolidation après chimio-radiothérapie concomitante : la survie sans progression et survie globale s’améliorent.
Enfin, dans les cancers à petites cellules (pronostic plus réservé, peu de progrès en 20 ans), le Dr Boyer rapporte qu'« une 1re étude positive depuis longtemps vient d’être publié (5) : l’immunothérapie (atezolizumab) associée à la chimiothérapie améliore de quelques mois la survie sans progression et la survie globale ».
National Lung Screening trial Research Team, NEJM 2011;365(5):395-409 International Association for the Study of Lung Cancer 19th World Conference on Lung Cancer (Abstract PL02.05). Socinski Ma et al, N Engl J Med, 2018:378(24):2288-2301 Antonia SJ. et al., N Engl J Med, 2018 DOI:10.1056/NEJMoa1809697 Leora Horn MD et al, N Engl J Med 2018; DOI:10.1056/NEJMoa1809064
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