Les recommandations préconisent dans la BPCO de préférer les inhalateurs associant β2-mimétiques à longue durée d’action et anticholinergiques à longue durée d’action (Lama-Laba) à ceux associant corticostéroïdes inhalés et Laba (CSI-Laba). Néanmoins, les données issues des études randomisées ne sont pas totalement concordantes et posent question. D’où l’idée d’aller examiner, dans une très vaste cohorte, ce qu’il en est dans la vraie vie. Ce travail, récemment publié, conforte les recommandations (1). Il met en évidence que commencer une bithérapie de type Lama-Laba est associé non seulement à un meilleur contrôle (moins d’exacerbations) mais aussi réduit significativement le risque de développer une pneumonie, comparativement à une bithérapie ICS-Laba. L’affaire semble donc entendue.
Plus de 137 000 patients sous bithérapie inhalée
L’étude a utilisé les données d’une vaste base d’assurance de santé américaine (Optum’s Clinformatics Data Mart) dans laquelle les sujets diagnostiqués BPCO ayant reçu une nouvelle prescription pour une bithérapie inhalée entre 2014 et 2019 ont été recrutés. Les patients âgés de moins de 40 ans, ayant eu précédemment de l’asthme ou sous trithérapie ont été exclus. Ils devaient être dans la base de données depuis au moins un an avant l’intégration à la cohorte.
Dans cette cohorte, les bithérapies Lama-Laba utilisées sont les associations aclidinium/formotérol, glycopyrronium/formotérol, glycopyrronium/indacatérol, tiotropium/olodatérol et uméclinidium/vilantérol. Quand les bithérapies ICS-Laba regroupent les associations budésonide/formotérol, fluticasone/salmétérol, fluticasone/vilantérol et mometasone/formotérol.
Au total, cette cohorte de BPCO rassemble plus de 137 800 patients d’âge moyen 70 ans, dont moitié sont des femmes (50,4 %). Parmi eux, 30 800 patients avaient démarré un traitement par bithérapie Lama-Laba. Presque trois fois plus, soit 107 000 patients, avaient été mis sous bithérapie de type ICS-Laba.
À noter : les femmes se voyaient un peu plus souvent prescrire une bithérapie de type Lama-Laba et les hommes une bithérapie de type ICS-Laba ; les sujets mis sous Lama-Laba avaient moins d’antécédents d’exacerbations et de pneumonies et étaient moins souvent en BPCO de stade E que ceux mis sous ICS-Laba ; ils avaient aussi plus souvent bénéficié d’une spirométrie et leur prescription émanait plus souvent d’un pneumologue. En revanche, les co-morbidités étaient comparables.
Vu les différences entre les patients, les auteurs ont créé une seconde cohorte de sujets appariés sur les scores de propensité pour obtenir deux groupes comparables. Chaque patient sous Lama-Laba a ainsi été apparié à un patient contrôle sous ISC-Laba. L’analyse porte donc au final sur un peu plus de 60 000 sujets appariés (deux fois 30 216 patients).
Le critère primaire d’efficacité est la survenue d’une première exacerbation d’intensité modérée (nécessité d’une corticothérapie par voie orale) ou sévère (nécessité d’hospitalisation). Le critère primaire de sécurité, est la survenue d’une première hospitalisation pour pneumonie. Le suivi est d’un an, sauf modification de la prescription ou décès.
Moins d’exacerbations et de pneumonies à un an
8 151 premières exacerbations modérées ou sévères ont été observées durant un suivi de 23 980 personnes-années, soit une incidence nette de 340 évènements pour 1 000 personnes années.
En termes d’efficacité, la comparaison des deux groupes met en évidence une réduction significative de 8 % du taux de première exacerbation chez les patients sous bithérapie Lama-Laba, versus bithérapie ICS-Laba (RR = 0,92 [0,89-0,96]). Soit une réduction en valeur absolue de 43 évènements pour 1 000 personnes années (320 vs. 363 évènements pour 1 000 personnes-années). Plus précisément, cette réduction est de l’ordre de 7 % pour les exacerbations modérées, quand on est à moins 20 % en termes d’exacerbations sévères.
Côté sécurité, on a observé 2 378 premières hospitalisations pour pneumonies sur un suivi de 25 890 personnes-années. Soit une incidence nette de 92 évènements pour 1 000 personnes -années. La comparaison des deux groupes met en évidence une réduction significative de 20 % des hospitalisations pour pneumonie chez les patients sous bithérapie Lama-Laba, vs. bithérapie ICS-Laba (RR = 0,80 [0,75-0,86]). Soit une réduction en valeur absolue de 20 hospitalisations pour 1 000 personnes années (82 vs. 104 pour 1000 personnes-années.
Pour les auteurs, « cette analyse vient conforter les recommandations de préférer dans la BPCO les bithérapies inhalées de type Lama-Laba à celles de type ICS-Laba ».
(1) W B Feldman et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and pneumonia hospitalizations among new users of combination maintenance inhalers. JAMA Intern Med. 2023 May 22;e231245
doi: 10.1001/jamainternmed.2023.1245. Online ahead of print.
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