LE SYNDROME D’APNÉES hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), fréquent chez les adultes d’âge moyen, est caractérisé par un collapsus répété des voies aériennes supérieures au cours du sommeil. En l’absence de traitement, il peut s’accompagner de perturbations importantes de la qualité de vie et d’un accroissement des risques liés à la conduite des véhicules automobiles. Il est enfin associé à une augmentation de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. La physiopathologie, la diversité de ses comorbidités et de ses complications, et également les approches thérapeutiques variées font du SAHOS une pathologie transversale. En raison de la nécessité d’une approche multidisciplinaire, la SPLF s’est associée aux Sociétés françaises d'anesthésie-réanimation, de cardiologie, de médecine du travail, d’ORL, de physiologie et de recherche et de médecine du sommeil pour élaborer des recommandations cliniques chez l’adulte.
Une stratégie diagnostique adaptée.
Le diagnostic est évoqué devant des signes cliniques non spécifiques. L’évaluation initiale du patient, confiée à un praticien formé à la pathologie du sommeil, a pour finalité d’apprécier la probabilité clinique de SAHOS, etde rechercher des signes évocateurs d’autres troubles du sommeil. La sensibilité moyenne de l’appréciation clinique globale fondée sur ces signes est de 0,54 et sa spécificité est de 0,69. Légèrement supérieures, les équations prédictives actuellement disponibles ne sont toutefois pas suffisamment sensibles ni spécifiques pour affirmer ou infirmer le diagnostic. La priorité d’accès à l’enregistrement du sommeil, essentiel au diagnostic, est établie en fonction de la sévérité de la somnolence diurne, mais aussi de la présence éventuelle de comorbidités cardio-vasculaires et du risque professionnel encouru en termes de sécurité pour le patient lui-même et pour les autres. La polygraphie ventilatoire réalisable en ambulatoire est l’examen de première intention en présence d’une forte probabilité clinique de SAHOS et en l’absence d’argument pour un autre trouble du sommeil.
Des comorbidités à rechercher.
Le bilan préthérapeutique doit rechercher des comorbidités respiratoire (BPCO, syndrome obésité-hypoventilation), cardio-vasculaire et métabolique, qui aggravent le pronostic du SAHOS.
Il doit aussi évaluer l'importance de la somnolence diurne en particulier au volant, le risque lié à la conduite des véhicules automobiles, étant multiplié par 2 à 3 chez ces patients. Sur le plan cardio-vasculaire, le SAHOS est associé à un risque accru de survenue d’accidents cardio- et cérébrovasculaires, fatals ou non, tout particulièrement avant 70 ans. Or, le traitement du SAHOS réduit ce risque. Le bilan doit donc évaluer le risque de cardiopathie, les antécédents neurovasculaires et rechercher une hypertension artérielle réfractaire. Par ailleurs, le SAHOS augmente de 40 % le risque de syndrome métabolique, lui-même étant un facteur de risque cardio-vasculaire. Les troubles cognitifs, fréquents, sont souvent d’intensité modérée. Leur identification nécessite de nombreux tests, non indiqués en routine.
Plusieurs options thérapeutiques.
Concernant la stratégie thérapeutique, l’efficacité du traitement par ventilation en pression positive continue (PPC) sur la normalisation de l’index d'apnées-hypopnées fait l’unanimité, quelle que soit la sévérité initiale des troubles respiratoires nocturnes. L’amélioration objective et subjective de l’hypersomnie diurne est d’autant plus importante que celle-ci est initialement plus marquée. La PPC constitue le traitement de première intention du SAHOS sévère. Les orthèses d'avancée mandibulaires (OAM) permettent d’augmenter la surface du pharynx durant le sommeil et d’en diminuer la tendance au collapsus. Ce traitement améliore la vigilance diurne et réduit la fréquence de survenue et les conséquences des événements respiratoires du sommeil. Il est préféré à la PPC par certains, bien que globalement moins efficace. Il est indiqué de préférence dans le SAHOS léger à modéré ou en cas d’intolérance à la PPC quelle que soit la sévérité de la maladie. La chirurgie peut constituer une option thérapeutique, même si le niveau de preuve scientifique de son efficacité est nettement inférieur à celui de la PPC et de l'OAM. Elle s'adresse à des patients non obèses et indemnes de comorbidité sévère. Selon l'obstacle anatomique, il peut s’agir d’une intervention sur le voile du palais, d’une avancée des maxillaires, d’une réduction ou d’un repositionnement lingual. Le traitement chirurgical d’une obstruction nasale peut améliorer l'efficacité et la tolérance de la PPC et de l'OAM.
D’après un entretien avec le Dr Frédéric Gagnadoux, département de pneumologie, CHU d'Angers.
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