« Nous avons voulu agir avec pragmatisme en donnant aux médecins généralistes quelques messages clés sur la prise en charge des patients asthmatiques. C’est le souhait qu’avaient exprimé les généralistes consultés par notre groupe de travail : disposer d’un texte clair répondant à des questions précises et utiles dans la pratique quotidienne », indique la Pr Chantal Raherison (CHU Bordeaux), coordinatrice du groupe de la SPLF ayant élaboré ces toutes nouvelles recommandations pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes et adolescents (de 12 ans et plus).
Ces recommandations étaient nécessaires. « En effet, les dernières avaient été rédigées il y a dix ans sous l’égide de l’Anaes. Pour ce nouveau texte, nous avons utilisé les recommandations de pratique clinique de la HAS », précise la Pr Raherison, ajoutant que le texte présente des versions courtes et longues, en français et en anglais. « La stratégie de prise en charge thérapeutique est basée sur l’évaluation régulière du contrôle de la maladie asthmatique, avec une recherche de la dose minimale efficace et sur l’évaluation des facteurs environnementaux, sans oublier la place importante de l’éducation thérapeutique », précise le texte court des recommandations.
La Pr Raherison précise que le texte s’articule autour de trois grandes questions : comment évaluer le contrôle initial de l’asthme ? Comment prendre en charge un patient qui présente une exacerbation ? Et, à distance de la crise, quelle stratégie mettre en place chez un patient non contrôlé et chez un patient contrôlé ? Pour évaluer la situation clinique, il est fortement recommandé d’interroger le patient sur l’existence et la fréquence des symptômes diurnes (gêne respiratoire, toux) et des symptômes nocturnes, la consommation de bronchodilatateurs de courte durée ainsi que sur une éventuelle limitation des activités.
Évaluation de la fonction respiratoire
« Il est à noter qu’on se positionne de manière un peu différente par rapport aux recommandations internationale du Global Initiative for Asthma (GINA), qui a décidé de retirer l’évaluation de la fonction respiratoire dans le contrôle de l’asthme. Cela nous a paru justifié de le maintenir dans nos recommandations car il s’agit quand même d’un élément pronostique. Cette évaluation peut se faire soit par la spirométrie, soit par le débit expiratoire de pointe, qui garde toute sa place pour évaluer l’obstruction bronchique, notamment en médecine de soins primaire », souligne la Pr Raherison.
Prise en charge des exacerbations
L’exacerbation est définie par la majoration des symptômes respiratoires habituels et de l’obstruction bronchique durant plus de 48 heures. « Une exacerbation est qualifiée de sévère si elle nécessite une corticothérapie orale et a fortiori une visite aux urgences ou une hospitalisation », indique la SPLF. « Chez les patients percevant mal leurs symptômes, il est recommandé d’utiliser la mesure du DEP, qui permet de mieux identifier l’exacerbation », ajoute le texte.
L’utilisation d’un bêta-2 mimétique en spray délivré avec une chambre d’inhalation apporte dans cette situation une amélioration de la fonction pulmonaire identique à celle obtenue avec une nébulisation. « La thérapeutique initiale repose essentiellement sur l’administration répétée de bêta-2 mimétiques de courte durée par voie inhalée et sur l’introduction précoce d’une corticothérapie systémique », indique le texte. « Il est fortement recommandé d’adresser tout patient asthmatique ayant des exacerbations répétées chez un pneumologue. Les pneumologues n’ont pas vocation à voir tous les patients asthmatiques mais il est bon d’avoir recours à une consultation spécialisée dans ce genre de situation », souligne la Pr Raherison.
Chez un patient asthmatique non contrôlé, le texte recommande de vérifier que l’observance du traitement est satisfaisante, et que la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation est correcte. « Devant un tableau d’asthme sévère non contrôlé, le recours à un centre pneumologique spécialisé est fortement recommandé », souligne le texte, en préconisant de prescrire une corticothérapie inhalée en première intention.
Chez un patient contrôlé, il est recommandé de rechercher un traitement minimal efficace. « La durée des paliers thérapeutiques recommandée au cours de la décroissance du traitement est en général de 3 mois (…). La diminution des doses de corticothérapie inhalée peut se faire par paliers de 25-30 % », souligne le texte, en ajoutant qu’il est recommandé de ne pas garder une dose élevée de corticothérapie inhalée (CSI) chez un patient durablement contrôlé en raison du risque d’effets secondaires.
D’après un entretien avec la Pr Chantal Raherison (CHU Bordeaux), coordinatrice du groupe de la SPLF ayant élaboré ces toutes nouvelles recommandations, accessibles sur le site de la revue des maladies respiratoires
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