Plus petit et plus loin

ACTUELLEMENT EN FRANCE, une vingtaine de centres pratique l’échoendoscopie thoracique et une soixantaine présente le potentiel d’équipement. « La raison initiale pour laquelle l’échoendoscopie bronchique s’est développée, déclare le Pr Charles-Hugo Marquette, était d’avoir un bilan (staging) très précis de l’envahissement des ganglions homo- ou controlatéraux à la lésion tumorale. Dans la réalité, on s’est aperçu qu’il existait d’autres indications, comme l’apport diagnostique, dans toutes les tumeurs périphériques difficilement accessibles, et associées à un ganglion hilaire ou médiastinal ». En clair, on fait le diagnostic histologique d’une tumeur périphérique par l’analyse d’un des ganglions métastatiques. Cette indication est encore plus fréquente que le staging lui-même. En outre, en cas de tumeur métastatique, les prélèvements permettent, dans certains cas, d’étudier les mutations de certains gènes et de proposer une chimiothérapie ciblée. « En revanche, l’endoscopie interventionnelle n’a rien apporté de bien nouveau dans le traitement du cancer du poumon. Ce qui est loin d’être le cas dans le traitement de l’emphysème ».

Des techniques mini invasives.

Partant du constat que les zones emphysémateuses d’un poumon ne participent pas aux échanges gazeux mais qu’elles occupent « indûment » un certain volume de la cage thoracique, les médecins essayent depuis une quarantaine d’années de trouver le moyen d’en réduire le volume. Les techniques de réduction volumique ont été jusqu’à très récemment essentiellement chirurgicales. Mais avec une morbimortalité relativement importante. Ce qui a laissé le champ libre aux techniques mini invasives et endoscopiques. On peut en distinguer trois.

La technique du by-pass, consistant à créer des courts-circuits à l’aide de stents entre les zones périphériques d’emphysème et les bronches, avec création de « néobronches » supplémentaires. L’effet à court terme est excellent mais disparaît en quelques jours, les petites néobronches supplémentaires s’obstruant très rapidement. Viennent ensuite les techniques dites bloquantes, qui consistent à implanter dans les bronches des valves unidirectionnelles qui empêchent l’air de pénétrer dans les zones emphysémateuses mais qui le laissent en sortir. Les résultats publiés dans le New England Journal (2) ont permis de distinguer les répondeurs (20 % des cas) et les non-répondeurs (80 %). « Les patients répondeurs sont ceux qui n’ont pas de ventilation interlobaire, remarque le Dr Marquette, ce qui est malheureusement difficile à estimer à l’avance ».

Réduction directe.

Enfin, un troisième principe s’appuie sur la réduction directe du volume de l’emphysème. Dans ce contexte, il faut signaler trois techniques. La première consiste à injecter en distal, à l’aide d’un cathéter, une mousse qui se rétracte en se polymérisant et entraîne donc la réduction de la zone emphysémateuse. Le taux de réponse est de l’ordre de 50 à 60 % mais il faut signaler que le recul fait encore défaut et que la technique est non réversible. Dans le même principe de réduction directe, est apparue la technique d’ablation par la vapeur (3) dont le principe est d’injecter de la vapeur d’eau dans le segment à traiter, ce qui a pour effet d’entraîner une coagulation des protéines par hyperthermie locale et la rétractation de la zone emphysémateuse.

La dernière piste de réduction est celle des spirales. Sous amplificateur de brillance, un cathéter qui renferme une tige à mémoire de forme de spirale est introduit dans les bronches très distales du territoire à traiter. Quand cette tige est libérée, une spirale se forme dans la bronche, qui enroule dans sa boucle et emprisonne la zone à réduire (figure 1). « Les premiers résultats sont impressionnants, se réjouit le Dr Marquette. Le taux de réponse avoisine les 70 % et le gain en termes de fonction respiratoire et de capacité à l’exercice sont supérieurs à ceux de toutes les autres techniques étudiées. C’est pourquoi nous avons déposé un dossier au ministère de la santé pour un soutien de financement dans le cadre des thérapeutiques innovantes et coûteuses STIC ».

D’après un entretien avec le Pr Charles-Hugo Marquette, hôpital Pasteur, CHU de Nice.

(1) Shah P.L. et al. Bronchoscopic lung-volume reduction with Exhale airway stents for emphysema (EASE trial): randomised, sham-controlled, multicentre trial. Lancet 2011;378(9795):997-1005.

(2) Sciurbia F.C and al. A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233-44.

(3) Snell G. and al. Bronchoscopic thermal vapor ablation therapy in the management of heterogeneous emphysema. Eur Respir J. 2011 Nov 10.