Au Royaume-Uni, une cohorte multicentrique prospective associant 53 centres s’est penchée sur le devenir à moyen terme des personnes hospitalisées en 2020 pour Covid-19 sévère ou très sévère (1). Cette cohorte, PHOSP-Covid, rassemble plus de 1 000 patients de 58 ans d’âge moyen. Les deux tiers sont des hommes. Les comorbidités sont fréquentes. La moitié des sujets ont deux comorbidités ou plus. En outre, la moitié sont obèses. Lors de l’hospitalisation, un bon quart (27 %) des patients ont dû être ventilés mécaniquement. Tous ces patients ont été systématiquement réévalués 4 à 6 mois après leur sortie de l’hôpital. À ce moment, comment se sentent-ils ? « Globalement, à 5 mois de l’infection, moins d’un sujet sur trois considère être totalement guéri. À l’autre extrême, un sur cinq considère souffrir d’une nouvelle difficulté/handicap. D’ailleurs presque un sur cinq dit avoir changé d’activité de ce fait », souligne le Pr Housset.
Covid-19 : nombreuses séquelles à moyen terme dans la cohorte britannique
Le sexe féminin, la présence de plus de deux comorbidités et la sévérité de l’atteinte initiale majorent le risque de séquelles. Avoir été sous corticothérapie parait sans effet. L’âge a pour sa part un effet en U : les plus jeunes et les plus âgés ayant tendance à mieux récupérer que les adultes d’âge moyen. Une CRP élevée au cours du suivi est associée à une moins bonne récupération. Quant aux séquelles, elles sont autant physiques que neuropsychiques, avec notamment nombre de troubles cognitifs.
« Cette cohorte illustre la grande diversité des atteintes possibles en post-Covid-19 – pas nécessairement liées à la sévérité de la phase aiguë – et les différences de cinétique de récupération d’un sujet à l’autre. C’est pourquoi le post-Covid nécessite une prise en charge multidisciplinaire couplée dès que nécessaire à une réhabilitation respiratoire », commente le Pr Housset.
Thérapeutiques originales : bactériophages, médicament du SAOS
Pourra-t-on bientôt traiter certains syndromes d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) par des médicaments ? La pression positive continue (PPC) reste la thérapeutique de référence, mais une association noradrénergique (reboxetine) et antimuscarinique (oxybutine) a donné des résultats intéressants dans une petite étude italienne en cross over contre placebo, portant sur 16 patients. Sous traitement (7 jours), l’index d’apnées hypopnées (IAH) a reculé en moyenne de 60 % (2). « Chez 80 % des patients, cet index a été au moins divisé par eux et, chez 40 %, cet index s’est carrément normalisé. C’est encourageant mais encore très préliminaire », selon le Pr Housset
Le recours aux bactériophages ne date pas d’hier, mais l’émergence de bactéries multirésistantes amenant à des impasses thérapeutiques relance leur intérêt. C’est ainsi que six patients souffrant de mucoviscidose et porteurs d’un Pseudomonas multirésistant ont bénéficié d’une phagothérapie par aérosols, pendant 7 à 10 jours (3). Une très nette réduction de charge bactérienne et une légère amélioration du VEMS ont été constatées. « Ces résultats confirment l’intérêt des phages. Pour autant, la technicité du traitement – préparation d’un cocktail personnalisé de phages adaptés, problématique de la sécurité biologique – rend a priori difficile un plus large usage », commente le Pr Housset.
Réhabilitation respiratoire à domicile : un nouvel outil affûté par la pandémie
La pandémie rendant difficilement accessibles les structures de réadaptation pulmonaire, plusieurs initiatives de prise en charge à distance ont été lancées. Cela a donné un grand coup d’accélérateur aux programmes de réhabilitation à domicile. Ils utilisent des matériels simples – chaises, steppeurs, poids, élastiques – mis à disposition des patients, et sont associés à un suivi de la tolérance à l’effort. L’ensemble des données, que ce soit en initiation (4) ou en maintenance (5), plaident pour une efficacité de ces programmes. « Vu le manque récurrent de places en réadaptation pulmonaire en service dédié, et le nombre potentiellement croissant de patients concernés en post-Covid, on pourrait imaginer déployer à l’avenir ces nouveaux types de programmes en ville, note le Pr Housset. C’est vraiment une piste intéressante ».
Entretien avec le Pr Bruno Housset (CHI de Créteil)
(1) RA Evans et al. Physical, cognitive and mental health impacts of Covid-19 following hospitalisation – a multi-centre prospective cohort study. doi: https://doi.org/10.1101/2021.03.22.21254057
(2) E Berger et al. Reboxetine plus oxybutynin for obstructed sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203:A1101
(3) G Stanley et al. Bacteriophage decrease cystic fibrosis lung inflammation , Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203: A1215
(4) Y de Souza et al. Low-intensity pulmonary rehabilitation through conference video forpost-acute Covid-19 patients. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203:A4121
(5) A Frei et a. Effectiveness of a Long-Term Home-Based Maintenance Exercise Training Program Using Minimal Equipment vs. Usual Care in COPD Patients: HOMEX-1 Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203:A1154
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