Bilan d’évaluation
Le bilan clinique doit être complet. Son but est multiple. Il permet d’affirmer le diagnostic, d’évaluer le handicap du patient dans son quotidien et de faire le bilan fonctionnel de la cheville et du membre inférieur dans son ensemble.
Les points primordiaux sont :
- évaluation du terrain (âge, profession, sport),
- l’anamnèse est centrée sur le passé chirurgical de la cheville (nombre d’interventions, notion d’antécédent infectieux),
- importance de la douleur, retentissement sur l’activité,
- morphologie du patient (axe du membre, morphotype du pied),
- évaluation des amplitudes articulaires (tibiotalienne, arrière-pied, médiopied, avant-pied),
- testing musculaire,
- trophicité et sensibilité.
Le bilan radiologique, toujours réalisé en charge, comprend une incidence de face, neutre et en rotation interne 20° (pour analyser la tibiofibulaire) et un profil. Un arrière-pied cerclé de Méary permet d’avoir une mesure de l’axe de l’arrière pied et de situer le niveau de déformation éventuelle (pilon, articulation, sous talienne). Un scanner, plus rarement nécessaire, permet d’analyser la trame osseuse à la recherche de nécrose talienne et d’analyser le couple de torsion. Dans les arthroses étagées sus et sous-talienne, un test d’infiltration anesthésique à la xylocaïne sous contrôle arthrographique de l’articulation suspectée permet de vérifier sa responsabilité dans le symptôme douloureux. L’arthrographie permet de vérifier l’absence de diffusion du produit dans une autre articulation. Il n’y a pas d’indication d’IRM ou d’arthroscanner dans ce contexte.
Prise en charge
Le meilleur traitement de l’arthrose de cheville est sa prévention. D’où l’intérêt pour les causes post-traumatiques, d’une prise en charge adaptée des fractures de cheville, en recherchant un résultat anatomique parfait (bonne réduction malléolaire, fermeture de la tibiofibulaire). La chirurgie en urgence peut être difficile, ce qui explique quelques imperfections mais une reprise précoce peut toujours être tentée. Le fait d’annoncer un défaut initial de correction qu’il vaut mieux reprendre est souvent difficile pour le chirurgien mais n’est en général pas mal vécu par les patients le contexte est serein et l’information suffisante. En cas de consolidation, une ostéotomie dite « idéale » reprenant un cal vicieux articulaire peut être réalisée, avec un résultat un peu plus aléatoire. Dans ce cas, le scanner est essentiel pour évaluer la composante de tassement et la composante de séparation dans la fracture (souvent un fragment marginal postérieur du tibia). Pour les causes inflammatoires, un diagnostic et un traitement adaptés peuvent freiner l’évolution.
Traitement médical
Quel que soit le stade d’arthrose, il faut débuter par un traitement médical : antalgiques, ports de semelles pour corriger un défaut d’appui plantaire, chaussage avec une talonnette pour les chevilles raides en équin. À ce stade, la réalisation d’infiltration de corticoïdes peut permettre de passer une période de poussée douloureuse. Les viscosupplémentations n’ont pas démontré de bénéfice. Il est à noter, à la différence de la coxarthrose, que l’arthrose de cheville ne nécessite que très rarement de canne.
Dans les stades intermédiaires, une résection des ostéophytes peut être réalisée sous arthroscopie chez des patients manquant de flexion dorsale et non encore prêts pour un traitement radical (57 % de bons résultats à 90 mois).
Indication chirurgicale palliative
Au stade ultérieur, l’arthrose devient invalidante. Deux modes de prise en charge sont possibles : arthrodèse tibiotalienne ou prothèse de cheville. La confrontation de ces deux traitements a longtemps fait l’objet de débats plus passionnels que scientifiques. Chacun a en fait ses propres et bonnes indications. Il convient avant toute discussion de bien informer le patient des objectifs précis du traitement : dans les deux cas, aucune thérapeutique ne permet d’assurer une activité sportive au patient. L’objectif du traitement est d’assurer une marche en terrain plat sans douleur et sans boiterie. Les activités au-delà ne peuvent être prédites que ce soit sur une arthrodèse ou une prothèse. Aucune technique ne pouvant assurer une fonction normale, la bonne information du patient permet de prévenir le risque de déception, donc de résultat jugé mauvais par le patient.
Heureusement, le choix de l’indication est souvent évident et l’avis du patient n’est pas pertinent : arthrodèse chez le sujet jeune, actif avec un arrière-pied sain et prothèse chez une personne âgée sédentaire atteinte de polyarthrite rhumatoïde. Dans les cas intermédiaires, les bénéfices, risques et incertitudes sont expliqués au patient qui peut faire un choix éclairé. Dans ce dernier cas, l’avis du médecin traitant est décisif dans le choix du patient.
L’arthrodèse
L’arthrodèse peut être réalisée sur tous les types d’arthrose, elle représente le traitement de référence. Elle est plutôt indiquée chez les patients jeunes actifs et travailleurs de force car elle permet un résultat pérenne. Son inconvénient principal est que la raideur imposée entraîne une arthrose de l’arrière pied et, à long terme, sur le genou et la hanche. Il faut être prudent s’il existe une pathologie associée initiale de l’articulation sous-talienne ou du médiopied, pouvant être source de douleur. En effet, un échec sur une arthrodèse est possible, même si celle-ci a été parfaitement réalisée. Ces échecs sont extrêmement difficiles à traiter. Il existe de nombreuses techniques (chacune ayant des avantages et des inconvénients sur la facilité de réglage, le taux de consolidation variant de 67 à 100 % selon les séries, les complications cutanées) le plus souvent à ciel ouvert dont le choix est fonction de la formation du chirurgien. Les techniques arthroscopiques sont réservées aux rares arthroses simples parfaitement centrées. Le résultat clinique d’une arthrodèse à 13 ans de recul moyen fait état de 66 % de très bons et bons résultats et de 33 % des moyens et mauvais résultats, sur des chevilles initialement très atteintes. Le meilleur facteur prédictif de bon résultat étant la consolidation en bonne position.
La prothèse de cheville
La prothèse, est indiquée préférentiellement dans le cas où la cheville est axée, en cas d’atteinte bilatérale, dans les arthropathies inflammatoires et dès qu’il existe un risque de mauvaise arthrodèse (raideur dans l’arrière pied ou l’avant pied, le pied creux). Les nombreuses contre-indications à la prothèse en expliquent le faible nombre de pose (environ 1 000 par an en France) : cheville multicicatricielle, risque infectieux, désaxation importante, nécrose talienne, déséquilibre musculaire (par exemple dans les séquelles de poliomyélite). Parfois un programme en deux temps peut être réalisé : chirurgie de réaxation puis prothèse. Il existe plusieurs modèles de prothèse de troisième génération qui sont tous équivalents. La pose et surtout son suivi doivent être réalisés par un opérateur spécifiquement formé. Les résultats cliniques à long terme sont très satisfaisants sur la fonction avec un score (score AOFAS) moyen de cheville passant de 26/100 en préopératoire à 79/100 à 10 ans. Les échecs éventuels sont liés soit à des douleurs résiduelles, soit à des complications qui obligent à une dépose avec arthrodèse dans 10 % des prothèses à 10 ans. Dans ce cas, l’arthrodèse est réalisée avec une autogreffe iliaque avec des résultats équivalents aux arthrodèses de première intention.
Conclusion
La prévention et la thérapeutique des arthroses de cheville nécessitent avant tout une prise en charge adaptée des situations à risque. Le traitement de l’arthrose constituée est uniquement palliatif et nécessite un contrat précis des objectifs du traitement et un calcul bénéfices/risques adapté à chaque patient. Le traitement est toujours médical au début et l’indication chirurgicale se fait en concertation étroite entre le patient, le médecin traitant et le chirurgien orthopédiste.
Bibliographie
Etude de la tolérance à long terme de l’arthrodèse talo-crurale. M. Bertrand, J.-L. Charissoux, C. Mabit, J.-P. Arnaud. Revue de chirurgie orthopédique. 2001, 87, 677-684.
The Salto Total Ankle Arthroplasty Survivorship and Analysis of Failures at 7 to 11 years. M. Bonnin, F. Gaudot, JR. Laurent, S. Ellis, JA. Colombier, T. Judet. Clinical Orthopaedics and Related Research. On press. Onligne first: http://www.springerlink.com/content/b620t7151v21v23k/
Arthrodesis after failed total ankle replacement. P. Culpan, V. Le Strat, P. Piriou, T. Judet. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. 2007, Vol 89-B, Issue 9, 1178-1183.
Pathologie du pied et de la cheville. Thibaut Leemrijse, Bernard Valtin. Date de parution : 11/2009. Éditeur : Masson. 848 pages.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024