« Les inhibiteurs de l’IL6 sont bien connus des rhumatologues, qui les utilisent depuis une dizaine d’années dans la polyarthrite rhumatoïde », rappelle la Pr Valérie Devauchelle-Pensec. L’action anti-inflammatoire puissante de ces anticorps monoclonaux les fait également indiquer dans des maladies auto-immunes rares (formes frontières avec les maladies auto-inflammatoires) comme la maladie de Still, chez l’adulte et l’enfant.
Dans l’artérite gigantocellulaire
De nouvelles indications thérapeutiques dans d’autres maladies inflammatoires systémiques émergent. C’est le cas de l’artérite gigantocellulaire (anciennement maladie de Horton), où le tocilizumab permet un contrôle important de l’inflammation. Après plusieurs rapports de cas, une étude académique menée en Suisse a permis de confirmer les bénéfices de cet anti-IL6 dans cette indication. Puis un large essai randomisé de phase III en double aveugle, GiACTA, a démontré la supériorité, sur le taux de rémission, du tocilizumab en association à une corticothérapie décroissante comparativement à une corticothérapie décroissante seule. Ces résultats ont conduit à une autorisation de mise sur le marché du tocilizumab par voie sous-cutanée dans les artérites gigantocellulaires débutantes, comme dans les formes corticodépendantes.
« Il s’agit d’une avancée importante pour les patients ayant une corticodépendance, note la Pr Devauchelle-Pensec. Cet anti-IL6 est aujourd’hui positionné en deuxième intention, mais on peut espérer à terme une évolution en première intention chez les patients à risque de complications liées à la corticothérapie, tels que les diabétiques ou ceux ayant une ostéoporose fracturaire sévère ».
Le profil de tolérance est comparable à celui rapporté dans la polyarthrite rhumatoïde. Mais ces patients sont plus fragiles car plus âgés, avec une maladie inflammatoire des vaisseaux et de ce fait à plus haut risque de complications cardiovasculaires. Il faut également rester vigilant quant au risque de diverticulite et de perforation digestive, même si aucun cas n’a été rapporté au cours de l’étude GiACTA.
« Il nous reste désormais à bien définir les modalités de suivi de ce traitement, qui abaisse fortement la CRP, et de son arrêt, qui aujourd’hui s’accompagne d’une rechute dans 30 à 50 % des cas », poursuit la Pr Devauchelle-Pensec.
Les essais avec un autre anti-IL6, le sarilumab, ont été interrompus à l’été 2020 pour des raisons mal précisées, mais d’autres molécules, anti-IL1, anti-JAK et inhibiteur de l’angiogenèse, sont en cours d’évaluation dans cette maladie rare.
Épargne cortisonique dans la PPR
Pathologie proche de l’artérite gigantocellulaire mais moins sévère, la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) pose aussi le problème des complications secondaires à la corticothérapie au long cours. Alors que les essais menés avec le méthotrexate ont été peu concluants, l’étude TENOR, essai ouvert français, a mis en évidence en 2019 une nette amélioration de la maladie avec le tocilizumab donné en monothérapie, permettant une large épargne cortisonique. Les résultats positifs de cette étude « preuve de concept » ont été confirmés par un travail new yorkais et une série de cas. On attend ceux d’une étude multicentrique française, SEMAPHORE, menée chez des patients ayant une PPR corticodépendante. Une cohorte nationale pourrait être prochainement mise en place sous l’égide de la Société française de rhumatologie. Comme dans l’artérite gigantocellulaire, d’autres molécules (abatacept, baricitinb) sont en cours d’évaluation.
Dysplasie fibreuse des os
L’IL6 est aussi impliquée dans la physiopathologie de la dysplasie fibreuse des os, maladie caractérisée par la prolifération médullaire d’un tissu fibreux, pouvant entraîner douleurs, fractures et déformations osseuses. Elle intervient dans l’activation des ostéoclastes, avec une boucle d’autorégulation. C’est dans le but de bloquer à la fois ce processus et pour son effet antalgique que le tocilizumab a été évalué dans ce contexte dans un essai clinique « preuve de concept », TOCIDYS, mené sur 16 patients. Ces derniers ont reçu du tocilizumab une fois par mois pendant six mois puis six mois de placebo ou inversement. « Si on n’a pas observé d’impact sur le critère primaire d’évaluation (marqueur CTX de résorption osseuse), certains patients ont connu une véritable amélioration de leur qualité de vie grâce à une réduction des douleurs », rapporte le Pr Roland Chapurlat.
D’après un entretien avec les Prs Valérie Devauchelle-Pensec, Brest, et Roland Chapurlat, Lyon.
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