Au début de l’épidémie de SARS-COV-2, on avait craint un risque de formes plus sévères de COVID-19 chez les patients recevant des biothérapies. Que sait-on actuellement ?
Une série new-yorkaise portant sur 86 cas publiée dans le New Engand Journal of Medecine, une autre plus petite parue dans Annals of the Rheumatic Diseases et diverses données non publiées sont plutôt rassurantes par rapport au postulat de départ. En effet, elles montrent que le Covid n’est ni plus fréquent, ni plus grave, avec la plupart des traitements biologiques ou synthétiques ciblés. L’impact du rhumatisme inflammatoire et de ses traitements est très faible par rapport aux autres comorbidités, comme l’âge, le sexe, le diabète ou l’hypertension artérielle. Le retour au travail est possible sous biothérapie, avec une application stricte des mesures barrière, et en prenant en compte les autres facteurs non médicaux (transports, profession, conditions de travail, ...).
Qu’en est-il du rituximab ?
Il persiste un doute sur le rituximab : des évolutions moins favorables qu’avec les autres biothérapies ont été rapportées, notamment chez des patients atteints de sclérodermie systémique. Le rituximab est associé à un surrisque de réactivations virales. En effet, la déplétion en lymphocytes B mémoire amène probablement une moins bonne réponse humorale antivirale, avec parfois une évolution plus lente et des aggravations retardées entre le 15e et le 20e jour évoluant vers des formes graves.
Il ne s’agit pas pour autant pas d’arrêter le rituximab, dans la mesure où ces alertes sont isolées. De plus, il apporte un grand bénéfice dans certaines pathologies pour lesquelles il n'existe pas, ou peu, d’alternatives efficaces. Nous devons actuellement rester vigilants car cette position pourrait être remise en cause, si des séries plus larges mettaient en évidence un surrisque plus important.
Connait-on les conséquences du confinement sur la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) ?
Le confinement a retardé les bilans diagnostiques, et la renonciation aux soins a pu être à l’origine de poussées des rhumatismes inflammatoires. Le délai supplémentaire de deux mois, pour la prise en charge d’un RIC, ne devrait cependant pas être à l’origine d’une perte de chance significative. Les patients en grande poussée ont pu être gérés en consultation d’urgence ou en téléconsultation.
Nous ne disposons pas encore de chiffres précis, mais certains patients ont arrêté le traitement par crainte du SARS-COV-2 sans en référer à leur rhumatologue. La Société Française de Rhumatologie avait pourtant travaillé en amont pour délivrer le message : ne pas arrêter le traitement en l’absence de symptômes de Covid afin d’éviter une poussée inflammatoire. Il est très vraisemblable qu’un certain nombre de pathologies, jusque-là bien contrôlées, aient pu être déstabilisées. Une étude va être conduite dans le service pour en connaître les chiffres réels et les conséquences.
Quelle est la stratégie thérapeutique vis-à-vis des biothérapies ?
La stratégie est de poursuivre le traitement du rhumatisme inflammatoire à l’identique en l’absence de symptômes de Covid-19. Par contre, en cas de Covid-19, il convient d’arrêter la biothérapie de la reprendre dès la disparition des symptômes. Quant au tocilizumab, il est potentiellement utile, mais au moment de la phase secondaire d’orage cytokinique.
Cette crise sanitaire va-t-elle modifier votre manière de travailler ?
À l’hôpital Cochin, nous sommes pour l’instant limités à la consultation d’un patient par heure en présentiel. Le développement de la téléconsultation a donc été poursuivi, ce qui nous a permis de garder contact avec nos patients lors du confinement. Nous avions déjà mis en place des téléconsultations en rhumatologie à l’hôpital Cochin avant l’infection par le Covid-19, pour le suivi de patients dont le rhumatisme inflammatoire est bien contrôlé. Elles permettent aussi de renouveler les traitements après avoir vérifié l'état clinique des patients, les effets secondaires potentiels des traitements (dont l’absence d’infections), la biologie et l’imagerie.
« Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases — Case Series from New York », April 29, 2020DOI: 10.1056/NEJMc2009567
Ingegnoli & al, « What is the true incidence of COVID-19 in patients with rheumatic diseases ? », http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217615
Avouac & al, « Severe COVID-19 associated pneumonia in 3 patients with systemic sclerosis treated with Rituximab », Ann Rehum Dis, in press
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