Le 34e congrès français de rhumatologie (Paris, 12 au 14 décembre) a accordé une large place à la douleur et à la prise en charge fonctionnelle des affections rhumatologiques courantes, avec notamment la présentation des futures recommandations de la Haute Autorité de santé sur le bon usage des opioïdes et une session dédiée au traitement non pharmacologique de la gonarthrose.
Les précédentes recommandations de la Société française de rhumatologie (SFR) sur la gonarthrose précisaient déjà que la prise en charge non pharmacologique devait s’associer au traitement médicamenteux. Un travail collégial mené avec la Société française de médecine physique et de réadaptation revient spécifiquement sur ces mesures, qui constituent un apport majeur dans la prise en charge au long cours de l’arthrose et en particulier de la gonarthrose.
L’approche non médicamenteuse doit être multidisciplinaire et personnalisée pour favoriser l’adhésion des patients, en insistant sur l’éducation et le renforcement positif pour lutter contre les nombreuses fausses croyances.
« L’activité physique a fait la preuve de son bénéfice dans la gonarthrose où elle diminue les douleurs, améliore la mobilité et réduit les comorbidités cardiovasculaires souvent associées. Elle n’entraîne pas de douleurs si elle est régulière et appropriée, souligne le Dr Yves-Marie Pers (CHU de Montpellier). Aucune activité physique n’est contre-indiquée si elle est adaptée aux possibilités du patient. » Il est préférable qu’elle soit initialement encadrée par un enseignant en activité physique adaptée ou un kinésithérapeute, et fera l’objet d’une prescription détaillée et d’un suivi par le médecin traitant.
Aucune activité physique n’est contre-indiquée si elle est adaptée aux possibilités du patient - Dr Yves-Marie Pers (Montpellier)
Une perte de poids de 5 % améliore nettement et rapidement la douleur et la mobilité, d’autant plus efficacement qu’elle s’accompagne d’une activité physique régulière, chaque baisse de 1 % améliorant de 2 % le score Womac. Les objectifs doivent être simples et réalistes, visant une baisse d’un kilo par mois.
Pas de kinésithérapie « passive » isolée
Les patients attendent volontiers une kinésithérapie « passive », qui n’apporte pas de bénéfice à moyen ou long terme si elle est isolée. Physiothérapie, électrothérapie, thermothérapie, électrostimulation… n’ont pas fait leurs preuves. Il est en revanche intéressant d’entourer l’activité physique d’exercices destinés au renforcement musculaire, aux étirements, au travail des mobilités.
L’acupuncture n’est pas spécifique de la gonarthrose mais pourrait limiter la douleur.
Les genouillères souples, même si elles sont largement employées, n’apportent pas de réel bénéfice en dehors de la phase aiguë. Les orthèses de décharge articulées et rigides sont indiquées si des troubles statiques du genou en valgus ou en varus sont responsables de la symptomatologie. Ces orthèses ne peuvent être prescrites que par un rhumatologue, un orthopédiste ou un rééducateur. Portées 5 à 6 heures par jour – avec parfois des problèmes de tolérance –, elles permettent aux sujets jeunes de poursuivre leurs activités sportives en réduisant l’angulation délétère.
La canne (qui doit être tenue du côté controlatéral à la douleur) reste recommandée pour certains patients, en particulier les sujets âgés avec troubles de l’équilibre et réduction du périmètre de marche. Les chaussures plates sont à bannir. On préconise des semelles amortissantes pour répartir les forces et un bon renfort pour soutenir la cheville. Les semelles orthopédiques ne sont utiles que s’il existe un trouble de la statique du pied.
Le bénéfice des cures thermales a paru suffisant pour pouvoir les proposer. Elles permettent d’associer l’éducation à la promotion de l’activité physique et prennent aussi en charge les autres localisations arthrosiques.
En lien avec la médecine du travail, il est essentiel d’anticiper les questions d’emplois à risque et de maintien dans le poste de travail.
Ostéoporose, la France à la traîne ?
Une étude menée en médecine générale dans huit pays européens (Belgique, France, Allemagne, Irlande, Pologne, Slovaquie, Suisse, R.-U.) a récemment révélé un déficit de diagnostic et de traitement de l’ostéoporose chez des femmes de 70 ans et plus à risque accru de fracture de fragilité. Une analyse centrée sur les données françaises (543 patientes sur 3 798) suggère que cette problématique serait particulièrement marquée en France où les patientes âgées auraient un risque de fracture de fragilité plus élevé mais seraient moins susceptibles de recevoir un traitement anti-ostéoporotique.
Les patientes françaises étaient, après la Pologne, celles ayant le moins bénéficié d’une ostéodensitométrie (11,4 %). 69 % avaient un risque accru de fracture de fragilité, taux le plus élevé après la Suisse (76,1 %). Parmi ces patientes à risque, 82 % n’étaient pas traitées, un chiffre parmi les plus élevés après l’Allemagne et la Pologne.
